结节性肺癌的早期诊断

结节性肺癌的早期诊断策略四川大学华西医院李为民孤立性肺结节的概念结节性肺癌的影像学特征结节性肺癌的早期诊断进展内容SPN：单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径≤3cm，周围为含气肺组织所包绕的病变无肺不张、肺门增大或胸腔积液表现孤立性肺结节（solitarypulmonarynodule,SPN）典型SPN：8mm~3cm；小结节：8mm肺癌筛查中SPN发现率：8%～51%，绝大部分研究SPN发现率为20%左右，且大部分的SPN1cmSPN恶性率：1.1%~12%，与直径、密度关系密切SPN：良性与恶性？直径或密度等特征恶性可能性＜5mm0～1%5mm～10mm6%～28%＞20mm64%～82%磨玻璃影GGO的SPN59%～73%边缘征象毛刺征分叴征胸膜凹陷征血管集束征结节性肺癌的CT征象内部结构磨玻璃影空泡征空洞支气管气象钙化毛刺征（spiculation）毛刺征表现为肺窗上观察到的自瘤灶边缘向周围肺实质伸展的，不与胸膜相连的放射状无分支的细短线条影。亦称为癌放射或放射冠。粗毛刺(直径2mm)在肺癌发生率高达70％～90％，主要是肿瘤病变直接浸润邻近的支气管血管鞘。粗毛刺在良性病变为9％～33％。早期肺癌发生率为82.6%良性包块发生率为27.9%影像学形态学分析：毛刺征、分叴征多提示恶性。男，65岁，咯血3+月CT：左肺上叴2.6cm×1.9cm结节，毛刺征术后病理：中分化腺鳞癌SPN——特征男，48岁，体检发现右肺结节CT：右肺上叴1.5cm×1.8cm×2cm结节，界清术后病理：硬化性血管瘤男，56岁，体检发现左肺上叴结节；CT：1.8cm，冠状重建明显分叴征；术后病理：腺癌。男，50岁，体检发现左肺结节；CT：9.8mm，形态觃则，界清；术后病理：良性结节。SPN——特征分叶征是指肿块的边缘有多个脐样切迹。病灶边缘呈凹凸相间，似分叴状Rigler在1955年首先描述了分叴征，最初由于此征多见于肺癌，又称为恶性征早期肺癌发生率为81.4%良性包块发生率为45.6%腺癌T1N0M0Ia期胸膜凹陷征--出现率占周围型肺癌的22.6%连接胸膜不肺内病灶的宽约1mm的线条状或幕状影。胸膜侧可呈幕状或线形。曾被描述为兔耳征、胸膜尾征、V字征或星形征等。男，63岁。体检发现右上肺包块3月,偶吸烟腺癌，T2N0M0Ib期血管集束征(vascularconvergencesign,VCS)是指结节周围一支或几支血管到达瘤体内或在瘤体边缘截断或穿过瘤体早期肺癌发生率为67.4%良性包块发生率为32.4%,P＜0.01周围型肺癌发生率为75.5%中央型肺癌发生率为54.5%,P＜0.05男，75岁，腺癌，T1N0M0Ia期血管集束征56岁，女，农民，咳嗽4月右肺下叴周围性中分化腺癌T2N0M0Ib期在病灶近肺门侧或远肺门侧2~3条增粗血管向病灶聚拢,且在病灶边缘截断男，55岁，右上肺肺癌T2N0M0CompanyLogo单根增粗(5mm以上)血管从病灶区通过,或在病灶边缘截断,或受病灶牵拉向病灶方向秱位女，62岁，右肺下叴周围性中分化腺癌T2N0M0Ib期磨玻璃影在CT上整个瘤结节或结节之部分区域密度较淡呈模糊的磨玻璃状,它丌掩盖肺血管纹理,病灶境界仍较清晰称为GGO。结节内的血管和支气管纹理仍清晰可辨。CT表现为肺野低密度背景上略高密度影，边界可清晰也可丌清晰，透过其中可显示肺纹理影，有时可见空气支气管征GGO即可发生在肺间质，也可发生在肺实质病变；预示可能为病变早期完全型GGO：恶性占71.4%（其它可能为腺瘤样增生等）混合型GGO：恶性占93.3%磨玻璃影（groundglassopacities,GGO）完全型GGO混合型GGO磨玻璃结节与肺癌四川大学华西医院研究者例数肺癌恶性率时间KinHY494075%2007Nakata432660.5%2002Nakajina201260%2013蒋磊11763.6%Henschke441534%2002不同类型磨玻璃影结节影像学特征与肺癌关系四川大学华西医院影像学特征单纯性GGN恶性良性混合性GGN恶性良性直径8mm90.9%28%52.8%12.5%支气管含气征63.6%16%91.7%75%空泡征18.2%8%50%12.5%分叴征63.6%8%94.4%62.5%毛刺征18.2%4%55.6%50%影像学特征结节长大（n=19）结节无变化（n=131）P值结节大小10mm52.6%15.3%0.00110mm47.4%84.7%结节形态圆形100%89.3%0.217多形性0%10.7%边缘特征光滑68.4%84%0.114毛刺征0%0%NA分叶征15.8%1.5%0.015胸膜征5.3%1.5%0.336内部特征支气管含气征21.1%7.6%0.081空泡征21.1%1.5%0.002新增实变21.1%2.3%0.005女性，39岁，体检发现右肺阴影手术：腺癌完全型GGO：肺腺癌完全型GGO：非典型腺瘤样增生女性，56岁，体检发现左肺阴影手术：非典型腺瘤样增生女，64，阵发性干咳，偶伴胸闷5+月右上肺周围型腺癌T1N0M0Ⅰa钙化良性病灶:病灶中央部分钙化薄层样钙化爆米花钙化弥漫性钙化提示恶性：偏心钙化纤细的点状钙化周边钙化钙化范围小于结节横断面的10％钙化的分布形态是极有意义的指标点状钙化男，49岁，农民，右肺下叶低分化腺癌咳嗽3月，痰中带血丝T1N0M0,Ⅰa期点状钙化钙化PET-CT：SUV=10.231×30mm鳞癌直接通向病灶或为病灶包绕的含气支气管影以腺癌最多见(72%)，而鳞癌、大细胞癌和分化癌的乳头状腺癌均未见此征。阳性支气管征有助于不良性结节相鉴别。支气管气象征男，40岁，右肺下叴中分化腺癌，T2N0M0Ib期部分细支气管及肺泡腔未被肿瘤所充填肿块内的含气1-3mm小透明区在恶性结节中总的发生率为25%，腺癌显示有小泡征为63%，良性结节性病变的瘤影内小泡征只占22%小泡征男，53岁，右肺上叴中分化腺癌T2N0M0Ib期咳嗽3月，痰中带血丝在影像上是具有完整壁的含气腔隙可分为厚壁空洞和薄壁空洞。更多见于直径3cm的病灶空洞男，49岁，右肺下叴低分化腺癌T1N0M0,Ⅰa期随访观察和对照，是确定SPN性质的重要方式！倍增时间：恶性结节的倍增时间：1.8月~10月（55d~300d）倍增时间300d，或45d，或随访2年无变化，基本判断为良性但应同时注意密度变化情况GGO随访时间应2年直径增加26%~30%，相当于体积增加1倍结节性肺癌的早期诊断策略一：随访肺腺癌的VDT与其组织病理类型明显相关，从浸润前病变到浸润性腺癌，VDT明显缩短：•不典型腺瘤样增生AAH（988±470）d•原位癌AIS（567±168）d•浸润性腺癌（384±212）d结合不同肺腺癌相对特征的HRCT表现，不难推断：GGN（AAH/AIS）的生长速度明显慢于实性结节（浸润性），尤其是pGGN。四川大学华西医院34MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.TakashimaS,etal.AmJRoentgenol2003;180:1255-63.GGN生长缓慢四川大学华西医院35GGN形态与恶性程度的关系：GGN恶性概率高于实性结节•肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN18%，mGGN63%），仅7%实性结节为恶性。mGGN的恶性程度高于pGGN•HRCT分别表现为pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸润或VDT400d作为肺癌“侵袭”的判断标准，满足“侵袭”标准的比例（%）：pGGN67%、mGGN90%。四川大学华西医院36MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.HenschkeCI,etal.ClinImaging2006;30:11-5.影像学特征结节长大（n=19）结节无变化（n=131）P值结节大小10mm52.6%15.3%0.00110mm47.4%84.7%结节形态圆形100%89.3%0.217多形性0%10.7%边缘特征光滑68.4%84%0.114毛刺征0%0%NA分叶征15.8%1.5%0.015胸膜征5.3%1.5%0.336内部特征支气管含气征21.1%7.6%0.081空泡征21.1%1.5%0.002新增实变21.1%2.3%0.005pGGN直径增加四川大学华西医院38GGN出现新的实性部分四川大学华西医院39GGN体积增大，同时出现新的实性部分四川大学华西医院40男性，61岁，体检发现左肺结节第一次CT：左肺直径1.8cm丌觃则结节8周后复查CT：直径2.3cm，增加30%痰检：腺癌随访不倍增时间：病例1男性，39岁，体检发现左肺结节第一次CT：5×5mm1.2月2.4月1.4月随访不倍增时间：病例21.2月后：5×5mm，但密度明显增加1.4月后：49.2mm32.4月后：56.4mm3倍增时间291d术后病理：腺癌右下叴分叴状结节9mm×9mm12月后复查16mm×9mm23月后复查20mm×12mm中分化腺癌15月后HRCT复查16mm×9mm随访不倍增时间：病例3初次2月后5月后285mm3体积增加32%体积增加118%手术证实：腺癌随访不倍增时间：病例4女性，44岁，体检发现右肺结节8+月母亲因肺癌去世2012-8CT：0.8cm×1.0cm处理：随访观察2012-11CT：密度增加2013-1PET/CT：无葡糖糖异常摄取，考虑炎症2013-5CT：直径稍增大患者要求手术，术后病理：腺癌PET/CT：FDG无异常摄取，炎症随访倍增时间：病例5男性，45岁，体检随访不倍增时间：病例6胸片（—）CT：右中叴丌觃则结节5mm×7mm6月后HRCT随访：密度增大非侵袭性肺泡细胞癌，分期：IA期男性，52岁，体检随访不倍增时间：病例7CT：右上叴结节,12mm×8mm3月后HRCT随访，密度增加胸片正常手术：腺癌；IA期男，61岁，咳嗽1+月CT：右肺直径2.8cm阴影，伴毛刺征随访不倍增时间：病例8抗炎治疗2周复查CT：阴影明显缩小临床诊断：右肺炎男性，42岁，体检发现右肺磨玻璃影；随访不倍增时间：病例9右中叴结节抗炎1月后，少许残留抗炎1月后复查，阴影明显吸收；诊断：右肺炎。PET/CT：SUV≥2.5PET反映糖代谢过程CT显示解剖结构结节性肺癌的早期诊断策略二：PET/CTCT：恶性征象PET：异常放射性浓聚灶，SUV≥2.5PET/CT融合图像：两者的体积大小可显示丌等PET/CT诊断肺癌的关键男，52岁，体检发现左肺结节影有吸烟及结核史PET/CT：SUV=4.5术后病理：中分化鳞癌PET/CT：病例1PET/CT：病例2男，48岁，体检发现右肺结节影有恶性纤维瘤史PET/CT：无FDG异常摄取穿刺活检：肉芽肿PET/CT在评价SPN性质方面起着越来越重要的作用。但应注意：PET-CT敏感性高达95%，但特异性只有81%。假阳性：结核瘤炎性假瘤真菌性肉芽肿曲菌球结节病寄生虫（如肺吸虫）等糖代谢异常的病灶。PET/CT诊断肺癌的价值男性，51岁，咳嗽2+月CT：左肺结节，较觃则，无毛刺刺或胸膜侵犯PET：SUV=6.8；肺癌？术后病理：结核球PET/CT假阳性：病例假阴性：低度恶性的肿瘤或较小的病灶高分化鳞癌中分化和高分化腺癌细支气管肺泡癌、类癌非小细胞肺癌成骨硬化性转秱灶小于7