不良事件分析鱼骨图

护理安全警钟长鸣护理不良事件案例分析内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析不良事件内容：患者姓名：M年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：2053762018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施管理因素护理风险教育不够到位其他因素认知因素行为因素违反操作流程护士对检验项目和采血管不够熟悉护士思想不重视、工作责任心不强。采血时未执行三查十对未执行双人核对护士长监督不到位缺乏安全意识采血、标本采集方面知识培训不够。上班时思想不集中工作时间短工作经验欠缺交叉配血管理因素对重点人群，护士长跟班检查工作落实情况认知因素通过案例分析讲解相关知识，提高认识交叉配血标本采集错误采血管标识错误PDCA循环分析采集标本错误目标P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化采集标本错误发生率为01.护士静脉采血操作合格率100%。2、严格执行查对制度和标本采集、静脉采血操作流程。3.严格执行核对流程。必须做到双人核查。4.提高护士对标本采集的重视度，加强工作责任心。1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、标本采集，静脉采血技术操作。2.严格按照查对制度和标本采集流程来正确采集标本。3.严格执行标本采集操作规程和双人核查正确采集标本。4.组织全科护士学习标本采集相关知识。1.护士长或质控小组检查查对制度、标本采集操作流程、。2.护士长检查病人标本采集情况。3.护士长检查标本采集流程是否规范。4、护士长不定期抽查标本采集、静脉采血操作流程、查对制度执行情况。护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。1.流程标准化。2.检查经常化。3.损害最低化。护理部加强护理安全教育认识到护理工作安全的核心是落实核心制度其他因素行为因素科室加强核心制度培训，并将核心制度落到实处遵守操作流程上班时保持良好的精神状态，全身心投入到工作中执行双人核对输血三查十对制度落实到位护士长加强监管日期：2018年3月19日