腹外疝(普外版)

任何脏器或组织离开了原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位。腹内脏器或组织经腹壁或盆壁的薄弱点和缺损向体表突出。腹内脏器或组织不正常地进入原有的或因病变或手术而形成的腹内孔隙疝腹外疝腹内疝腹内疝与腹外疝精索、子宫圆韧带穿过腹股沟管、股AV穿过股管、脐血管穿过脐环、手术切口愈合不良、年老、肥胖等慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、举重、腹水、婴儿啼哭等因素腹内压力增高腹壁强度降低是疝突向体表的门户壁层腹膜经疝门向外突出形成的囊袋进入疝囊的腹内脏器或组织疝囊以外的各层组织疝环疝囊疝内容物疝外被盖疝环疝内容物疝囊疝外背盖腹外疝病理解剖腹外疝分类腹股沟疝腹股沟直疝腹股沟斜疝股疝腹壁切口疝脐疝白线疝易复性难复性嵌顿性绞窄性特殊类型能自由进出粘连、巨大疝、滑动性疝疝内容物被卡住，不能还纳嵌顿性的进一步发展，出现动脉血运障碍Richter疝、Littre疝、逆行性嵌顿腹股沟管解剖腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股管韧带之间的空隙。成人管长4-5cm，由外向内、由上向下、由深向浅斜行。腹股沟管有内环口和外环口。女性腹股沟管有子宫圆韧带通过，男性有精索通过。即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙即浅环，是腹外斜肌的三角形裂隙皮肤皮下组织、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹内斜肌腹横筋膜和腹膜腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘腹股沟韧带和腔隙韧带内口外口前壁后壁上壁下壁上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁腹股沟韧带和腔隙韧带后壁腹横筋膜和腹膜腹股沟管解剖外口内口腹股沟解剖内面观腹股沟区解剖腹股沟区解剖层次:皮肤皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪壁层腹膜。腹外斜肌皮肤、皮下组织和浅筋膜腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜好复杂哦！皮肤、皮下组织和浅筋膜皮肤皮下组织腹外斜肌腱膜皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹外斜肌腹外斜肌腱膜外环皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹股沟韧带腔隙韧带耻骨梳韧带腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌髂腹下神经髂腹股沟神经腹内斜肌提睾肌皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹股沟韧带精索弓状下缘腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹内斜肌腹横肌腹横筋膜腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹横筋膜腹横筋膜腹壁下A、V皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜腹壁下A、V皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管外环，可进入阴囊。由腹壁下动脉内侧的直疝三角区（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不经过内环、也不进入阴囊。斜疝直疝腹股沟斜疝与直疝动画示意斜疝直疝睾丸下降后，未闭锁的鞘状突成为先天性斜疝的疝囊与腹股沟区解剖缺损、腹内斜肌和腹横肌发育不全弓状下缘位置偏高有关先天性斜疝后天性斜疝及直疝先天与后天性腹股沟斜疝腹股沟区可复性肿物，增加腹压时肿物突出，平卧或用手可还纳。还纳后压住腹股沟深环，嘱增加腹压时肿块不能突出疝块不能完全回纳，滑动性疝还常伴有消化不良、便秘等症状。易复性斜疝难复性斜疝常在腹内压骤增时突出，疝块不能回纳，疝块增大，质地硬，伴有疼痛及触痛，如为小肠，有肠梗阻表现嵌顿物缺血坏死、感染、肠漏、腹膜炎、全身感染中毒症状多见于年老体弱患者，腹股沟肿物在直疝三角，呈半球形突出,不进入阴囊，极少嵌顿绞窄性疝腹股沟直疝嵌顿性疝难复性斜疝巨大疝滑动性疝盲肠成为疝囊的一部分嵌顿的肠管缺血坏死绞窄性疝斜疝直疝多见于儿童及青壮年多见于老年经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽疝块不再突出疝块仍可突出精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧较多极少发病年龄突出部位突出形状压迫内环疝囊与精索的关系囊颈与腹壁下A的关系嵌顿机会检查患者仰卧，检查者用手轻按在肿块上，嘱其咳嗽，可查到冲击感。肿块回纳后，手指经腹股沟管触到扩大的内外环口，患者咳嗽时，指尖有冲击感。若为嵌顿性疝可闻及气过水音或高调肠鸣音透光试验患侧阴囊睾丸缺如体检时注意细致检查腹股沟区睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积液隐睾急性肠梗阻鞘膜积液，简单！看完示意图就明白了睾丸下降与鞘膜的形成鞘膜积液示意图睾丸鞘墨积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积液透光试验疝带治疗嵌顿性疝的手法复位非手术疗法手术治疗疝囊高位结扎疝修补术前壁修补——Ferguson法后壁修补——Bassini法，Halsted法、McVay法疝成型术1岁以下的婴儿年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者部分嵌顿性疝病人估计肠袢尚未绞窄坏死者嵌顿在３一４h内，局部压痛不明显,无腹膜刺激征年老体弱或伴有其他严重疾病估计肠袢未坏死者非手术疗法疝带治疗适应症：年老体弱或因患其它重病不能手术者。禁忌症：难复性疝和绞窄性疝。方法：使用疝带时，必须将疝内容物完全回复。疝带白天佩带，夜晚睡眠时除去嵌顿性疝的手法复位体位：患者采头低脚高仰卧位药物：肌注吗啡或杜冷丁镇静、止痛、松弛腹肌。手法：用手托起阴囊，将突出的疝块向外上方的腹股沟管做均匀、缓慢的挤压式还纳。观察病情：还纳后观察6小时，注意有无腹膜炎或肠梗阻表现手术治疗总的原则疝囊高位结扎；使突出的腹膜复位缝缩扩大的内环，恢复到正常大小，防止腹膜再通过内环膨出利用各种肌膜和腱膜（或者补片），加强腹股沟管前、后壁。疝囊高位结扎疝修补术前壁修补——Ferguson法后壁修补——Bassini法，Halsted法、McVay法疝成型术手术治疗手术治疗方法疝囊高位结扎适应症：婴幼儿斜疝斜疝嵌顿及发生肠坏死、局部有严重感染者。方法：在内环处显露斜疝囊颈，在囊颈根部用粗丝线做高位结扎或贯通缝合，随即切除疝囊。疝囊高位结扎术疝修补术疝修补术是治疗腹股沟疝最常用的手术修补术的前提：疝囊高位结扎术后的基础上进行。内环口的修补：适用于内环扩大、松弛的病例。腹股沟管的修补：修补术中的主要步骤包含有（修补前壁和修补后壁两种）腹股沟管的修补：修补后壁修补术前壁修补术常用的腹股沟管修补方法加强腹股沟管的前壁：Fergusin法:应用于腹横踺膜弓无明显缺损，腹股沟管后壁健全的儿童和青年人的小型斜疝。加强腹股沟管的后壁：Bassini法:适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者。Mcvay法:适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人、老人和复发性疝。Halsted法:适用于腹壁肌肉重度薄弱斜疝，不适于儿童和年轻患者。Shouldice法:适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝。疝成形术:适用于巨型斜疝、复发性疝、腹股沟后壁严重缺损、腹横腱膜弓完全蒌缩，不能用于缝合修补的病例。不游离精索，将腹内斜肌下缘和腹横踺膜弓(或联合肌腱)在精索的浅面缝至腹股沟韧带上，加强腹股沟管的前壁腹内斜肌腹股沟韧带精索Ferguson法Bassini法腹股沟韧带腹内斜肌精索游离精索在其深面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓(或联合肌腱)缝至股沟韧带上Halsted法与Bassini缝合方法一样，不同的是：Halsted法将精索置于腹外斜肌筋膜前方；Bassini将精索置于腹外斜肌筋膜后方McVay法耻骨梳韧带腹内斜肌精索将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓(或联合肌腱)，在精索后方缝于耻骨梳韧带上，加强腹股沟管的后壁人工编织物修补后壁疝成型术腹直肌前鞘翻转修补后壁原则上嵌顿性疝和绞窄性疝均需紧急手术如肠管尚具生命力，可回纳至腹腔；还纳后可按一般疝处理。如肠管已坏死，则应切除该肠段并行一期吻合，如病人情况不允许时，则可暂作肠外置，7-14天后再行肠切除吻合。凡已行肠切除的病人，高位结扎疝囊后，一般不做修补。嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则上口为股环下口为卵园窝前缘为腹股沟韧带后缘为耻骨疏韧带内缘为腔隙韧带外缘为股静脉。股疝最易嵌顿。股管解剖概要腹股沟韧带腔隙韧带股静脉股环腹股沟韧带下方，卵园窝处可复性肿块容易嵌顿，嵌顿物为肠管时引起肠梗阻。临床表现腹股沟斜疝脂肪瘤肿大淋巴结大隐V曲张结节样膨大髂腰部结核性脓肿听完解释就明白了McVay修补法直接缝合手术治疗将腹股沟韧带与腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，关闭股环切口疝病因：各种原因所至的腹壁切口愈合不良，最常见于下腹正中切口临床表现：腹壁切口处膨隆，有肿块出现，有时伴有消化不良，不全肠梗阻表现。检查可扪及腹肌裂开所形成的疝环边缘。治疗：以手术为主，细致缝合各层，疝大者可用移植物修补。脐疝由脐环突出的疝。脐环闭锁不全或疤痕组织不够坚强，腹压增高时发生。2岁后仍未闭可手术治疗。白线疝发生于上腹壁正中线。表现为上腹正中肿块，部分病人伴有消化不良症状。回纳后可在白线区扪及空隙。有症状者手术治疗。