重点病种急诊服务的规定改

急诊科重点病种服务时限制度为了确保急诊高危患者得到及时、有效救治，规范诊疗行为，进一步提高急危重症患者的抢救成功率，加强医疗安全，按照《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）的要求，结合我院近年来急诊患者病种结构，以及我院优势专科的特点，初步选定以下病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤）为我院急诊重点病种，并制定出重点病种的服务流程和服务时限。为使急诊科医护人员以及参与抢救的其他医务人员均应熟悉各重点病种的服务流程、明确责职，确保患者能够得到连贯、及时、有效的救治，特制定以下制度：1、急危重患者从分诊处开始，抢救处置时间在5分钟以内，10分钟内完成诊疗处置（如通畅呼吸道，呼吸机应用，静脉穿刺等）。院内急会诊应在10分钟内到达现场。急诊高危患者（符合住院指针的外伤性颅内血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑卒中）在“绿色通道”平均停留时间小于60分钟。无急诊住院病人滞留急诊留观。充分体现出急救服务时限的要求。2、重点病种适用于《绿色通道病情分级管理制度》，《急危重症患者优先诊治、住院规定》，体现出先抢救、后缴费、再补办住院手续。3、“三无”患者按相关规定执行。4、在抢救患者过程中，严格执行《查对制度》、《口头医嘱制度》、《佩戴“腕带”身份识别制度》，患者住院手术转运交接制度及流程。5、急诊科对于重点病种要定期进行总结、分析、持续改进。对于创伤患者要逐步提高创伤评分的比例。6、根据我院实际情况制定六大病种具体服务时限要求（见附件），并通过各时间节点进行质控管理。一、急性创伤急诊服务流程时限规定1、1分钟内医生初步迅速判断病情,经验判断，完成意识状态的判断，及依据足背动脉、桡动脉、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围创伤评分应用流程；2、1-3分钟内医生保护呼吸道通畅，评价解剖创伤（特别是颈椎）。护士接诊病人后完成心电监护、给氧、第一外周静脉通道建立。深静脉置管包、气管插管、呼吸机、吸引器等连接准备工作。3、1-3分钟内医生进行ABCDE初级评估，确保建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO2﹥90%。需气管插管的伤者完成气管插管，需颈椎保护者予以颈椎外固定。4、3-7分钟内医生完成系统查体和检查按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者的危重程度，简单的骨折固定、包扎止血。护士完成第二通道建立，协助医生固定、包扎。5、7-15分钟内医生完成深静脉置管术。开具急诊检验、检查单、请急会诊等术前准备。护士完成抽血、合血，转运呼吸机、转运急救箱准备。6、15-25分钟内医生护士完成急诊CT、DR检查医生开具入院证，护士填写与病房交接单、联系床位，危重者开通绿色通道直接送ICU或手术室。二、颅脑外伤诊服务流程时限规定1、1分钟内医生初步判断病情：病史询问、症状及简单查体（根据颅脑损伤后典型表现：如瞳孔大小、熊猫眼、耳鼻漏、颅内高压三联征等），完成意识状态的判断，根据语言、睁眼、运动检查完成初次格拉斯哥评分。2、3分钟内护士接诊病人后完成心电监护、有效给氧、第一外周静脉通道建立。深静脉置管包、气管插管、呼吸机、吸引器等连接准备工作。可能发生脑疝者，根据医生口头医嘱使用甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白等药物，并予以实时记录。3、1--3分钟内医生进行ABCDE初级评估，确保建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO2﹥90%。需气管插管的伤者完成气管插管，需颈椎保护者予以颈椎外固定。4、3-7分钟内医生完成系统检查、查体，根据GCS、CRASHPLAN评分决定：A伤口处置、加压包扎；2、急诊转运准备；3、开通绿色通道：简单包扎止血，开具急诊检验、检查单、请急会诊等术前准备。护士完成抽血、合血，转运呼吸机、转运急救箱准备。5、7-15分钟内医生护士完成急诊CT检查，医生再次格拉斯哥评分，危重者直接送ICU或手术室。病情稳定者回急诊科进行进一步清创缝合。需入院医生开具入院证，护士填写与病房交接单、联系脑外科床位。三、脑卒中诊服务流程时限规定1、1-2分钟内医生初步判断病情：病史询问、记录发病和就诊时间，完成意识状态的判断，根据语言、睁眼、运动检查完成初次格拉斯哥评分。2、3分钟内医生完成体格检查（包括神经系统检查）、测得生命体征；护士接诊病人后完成心电监护、给氧、血糖监测、床旁心电图检查，第一外周静脉通道建立。深静脉置管包、气管插管、呼吸机、吸引器等连接准备工作。根据医生口头医嘱使用甘露醇、降压药等相应药物。3、1--3分钟内医生确保建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO2﹥90%。需气管插管的伤者完成气管插管。4、3-7分钟内医生完成系统检查，开具急诊检验、检查单、请急会诊。护士完成抽血、合血，转运呼吸机、转运急救箱准备。5、7-15分钟内医生护士完成急诊CT检查，医生再次格拉斯哥评分，危重者开通绿色通道直接送ICU或手术室。病情稳定者医生开具入院证，护士填写与病房交接单、联系床位护送入院。急性冠脉综合症（急性心肌梗塞）的抢救流程时限规定：1、5分钟内医生初步迅速判断病情经验判断，完成意识状态的判断，询问病情。2、5分钟内，护士接诊病人后完成心电、血压、指脉氧监护、建立第一外周静脉通道，吸氧4L/分，使血氧饱和度＞95%，完成床旁心电图、血清心脏标志物检测。气管插管、除颤仪、呼吸机、吸痰器等连接准备工作。3、医生在5-10分钟内，根据心电图判断病情后予以阿司匹林160-320mg嚼服、替格瑞洛180mg口服，阿托伐他汀40mg口服，硝酸甘油或消心痛5-10mg舌下含化、疼痛或烦躁者吗啡2-4mg静脉注射，可重复使用，护士执行医嘱。4、10-20分钟内，护士再次行床旁心电图，医生根据两次心电图相比较，作出进一步诊断。5、20-30分钟内，医生根据心电图比较判断病情下口头医嘱，护士执行医嘱：1、若ST段抬高或新出现的LBBB，ST段抬高AMI，予以硝酸甘油静脉注射β受体阻滞剂肝素钠（UFH/LMWH）氯比格雷ACEI/ARBIIb/IIIa受体阻滞剂他汀类判断，若胸痛发作≦12小时：溶栓治疗（30分钟）。2、ST段压低或T波动态倒置，高位不稳定性心绞痛或非ST段抬高AMI，予以硝酸甘油静脉注射β受体阻滞剂氯比格雷ACEI/ARBIIb/IIIa受体阻滞剂他汀类。3、若ST段何T波正常或无变化中低危不稳定心绞痛，予以反复心电图监测，血清学标志物见擦汗，无创诊断检查，若临床高危特征心电图动态缺血改变肌钙蛋白升高无创检查异常。6、30分钟内，医生请专科会诊，根据病情，医生开入院证，护士填写与病房交接单、联系床位。急性左心衰竭的服务流程及时限1、5分钟内医生初步迅速判断病情经验判断，完成意识状态的判断，询问病情（端坐呼吸、大汗淋漓，夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，双肺湿罗音和/或哮鸣音，血压升高，脉搏细数）。2、5分钟内护士接诊病人后取端坐位，双腿下垂，大流量吸氧，酒精除泡，床旁心电图、心电、血压、指脉氧监护、建立第一外周静脉通道，控制入量，心理安慰和辅导。3、5-15分钟内，医生评估病情，患者呼吸困难不缓解，大汗烦躁，护士予以面罩给氧，医生下口头医嘱：硝酸甘油含化、吗啡3-10mg静脉注射或肌注，必要时15分钟可重复，护士执行医嘱。4、15-30分钟内医生再次评估病情，呼吸困难不缓解，血压升高，立即予以呋塞米20-40mg静脉注射，可加倍静脉注射，托拉塞米5-10mg静脉注射扩血管药物：（平均动脉压＞70mmHg）硝酸甘油20-200ug/min硝普钠（）苯妥拉明min，护士执行医嘱。5、30分钟-1小时，医师再次评估病情，观察患者生命体征及肺部干湿啰音。根据病情，予以无创正压通气，氨茶碱静脉注射，护士执行医嘱。6、15分钟-1小时内，医生根据病情，医生开入院证，护士填写与病房交接单、联系床位。急性呼吸衰竭服务流程及时限：1、1分钟内医生初步迅速判断病情经验判断有无意识、有无呼吸、有无脉搏、有无气道阻塞，询问病情。2、3分钟内护士接诊病人后完成心电监护、给氧、第一外周静脉通道建立、床旁心电图。3、1-3分钟医生紧急处置：哮喘严重患者立即给予激素、β1受体激动剂雾化1次，心肺复苏清除口腔异物开放气道气管插管护士大管径吸痰，并协助医生完善上述操作。4、5分钟内医生再次查体评估病情，观察患者心率、呼吸、血氧饱和度、血压，并向家属交代病情，告知家属患者病情及相关风险，及急诊血气分析。5、5-15分钟，医生再次评估病情，医生根据血气分析，判断：1、有无呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg排除左心功能不全）。2、判断急性或慢性（起病情况、发病诱因）3、判断呼吸衰竭类型：I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2＜50mmHgII型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg。予以处置：1、保持呼吸通道。2、面罩吸氧（I型呼吸衰竭）。3、呼吸兴奋剂。4、气管插管。5、机械通气。6、糖皮质激素。7、纠正水、酸碱及电解质紊乱。护士执行医嘱。6、15-30分钟，医生根据病情，医生护士完成急诊CT、DR检查，医生开入院证，护士填写与病房交接单、联系床位，危重者开通绿色通道直接送ICU。有机磷农药中毒抢救服务流程及时限：1、1-2分钟内医生初步迅速判断病情：意识、瞳孔、肌震颤、皮肤、心率、血压、呼吸及气味。记录服药及就诊时间、服药类型。2、2-3分钟内护士接诊病人后完成心电监护、有效给氧、第一外周静脉通道建立、完成排毒前准备（催吐、洗胃、洗浴）。3、10-15分钟内完成催吐、洗胃、洗浴。4、5分钟内医生根据病情开具医嘱，护士执行医嘱予以：静注阿托品、解磷定、解磷注射液、肾上腺皮质激素等。保持呼吸道通畅：吸痰、吸氧、必要时行气管切开准备。（百草枯中毒禁止给氧）5、3-5分钟内医生评价病人状态，危重者开通绿色通道送入ICU；医生开入院证，护士填写与病房交接单、联系床位，危重者开通绿色通道直接送ICU。