新制精神科医院评鉴委员共识研讨会议-护理及健康照护领...

新制精神科醫院評鑑委員共識研討會議-護理及健康照護領域98.04198年度新制年度新制年度新制年度新制精神科精神科精神科精神科醫院評鑑委員共識研討會醫院評鑑委員共識研討會醫院評鑑委員共識研討會醫院評鑑委員共識研討會議議議議第第第第一一一一階段分階段分階段分階段分領域領域領域領域會議會議會議會議紀錄紀錄紀錄紀錄－－－－護理及健康照護護理及健康照護護理及健康照護護理及健康照護領域領域領域領域時間：98年4月15日（星期三）上午9時30分地點：醫策會5樓會議室主席：蘇淑芳委員出列席人員：（略）記錄：詹雯婷壹壹壹壹、、、、主席主席主席主席致詞致詞致詞致詞（（（（略略略略））））貳貳貳貳、、、、報告事項報告事項報告事項報告事項：：：：一、98年度新制精神科醫院評鑑委員各領域召集人及副召集人候選人應同時符合下列兩項資格，以確保對評鑑基準架構、評鑑流程及其精神之瞭解。1.曾任97年度新制精神科醫院評鑑委員。2.曾任97年度新制精神科醫院評鑑基準研修小組委員。擬請委員依上述遴選原則填妥選票（現場發放）後交由醫策會同仁立即統計，依得票數最多者擔任召集人，次多者為副召集人。經票選結果，本年度新制精神科醫院評鑑護理及健康照護領域召集人由蘇淑芳委員擔任，副召集人由王守珍委員擔任。二、98年度新制精神科醫院評鑑委員共識研討會及相關訓練安排規劃如下：(一)委員共識研討會：為使評鑑委員瞭解新制精神科醫院評鑑相關規範，並促進實地評鑑時評量之ㄧ致性，研討會分為兩階段舉行：1.第1階段為分領域共識會議（為期1~1.5天），蒐集過去實地評鑑遇到之相關議題、常見評量不一致之基準項目及資深評鑑委員經驗分享等開放式討論及交流。2.第2階段跨領域共識會議將與行前會議共同辦理，此為整體性共識研討會，主要為加強跨領域整體評量共識及本年度評鑑作業報新制精神科醫院評鑑委員共識研討會議-護理及健康照護領域98.042告。(二)委員實地訓練課程：為朝向全方面功能性委員培訓，本年度預訂將在5~6月間提供『跨領域』評鑑委員實地訓練課程，屆時歡迎有興趣的委員報名參加。三、為提高資料傳送時效性，本年度評鑑委員資料維護、行程調查登打等相關作業，將採Web網路登錄方式，請委員參考本會提供之『評鑑委員網路操作手冊』（已另函寄發予各位委員），進行基本資料（含轉帳帳戶資料）維護或建檔（新任委員請務必登打）、行程調查表登錄、迴避體系及醫院確認等作業，以利後續作業安排。四、97年度精神科醫院評鑑基準研修原則：(一)依歷年評鑑各方面意見及近3年評鑑成績分析研修，整併評鑑基準及評分說明，並檢討基準權重。(二)配合精神衛生法修法重點研修，加強病人權益保障、嚴重病人通報送醫、精神病人出院通報及出院準備計畫等項目。(三)增列日間照護、強制住院及強制社區治療等相關評鑑基準規範。(四)法規已有規定且有罰責者，列為必要項目。(五)依醫院規模大小或服務型態，調整可選項目選擇性。(六)再次確認各領域共同評量項目必要性。五、有關新制精神科醫院評鑑基準暨評分說明共有8大章節，於97年度研修會議已將原有454項基準整併為371項基準，另依上開會議決議之委員分工原則，護理及健康照護領域委員評量章節及項數為：（詳如附件一）可選項目章節總項次必要項目必可第四章28項05第六章59項45第七章26項01新制精神科醫院評鑑委員共識研討會議-護理及健康照護領域98.043可選項目章節總項次必要項目必可第八章12項03合計125項414備註：可選項目分類：（可）為所有規模醫院均適用之可選項目。六、97年資料表研修之重大修改處：刪除各章資料表內僅單純詢問「是」「否」之問題，留下需填寫文字及數據之項目或表格；另減少基本資料表中疾病別之填寫（由前20大減少至前10大）。七、鑑於去年度有醫院發生火災事件，為促進病人安全，本年度將請委員加強評量醫院緊急應變教育及訓練之執行情形，並將於跨領域共識會議邀請專家說明本年度評量原則。八、本年度評量表書寫原則：(一)自96年度起，「新制醫院評鑑及新制教學醫院評鑑作業程序」及「新制精神科醫院評鑑及新制精神科教學醫院評鑑作業程序」業訂有「各醫院個別建議事項，得由衛生署或協辦單位公告於網站」等資訊公開規定，請委員依評分說明之規定進行查核並書寫改善或建議意見。(二)評量結果未達一般水準（即評量為「Ｄ」或「Ｅ」）之評鑑基準項目，請敘明具體事證，以利受評醫院改善並避免爭議。(三)書寫字體請工整，語句應清晰易懂，以利受評醫院參考改善，並避免後續爭議。(四)請勿給予高於評量等級之建議，例如：評量為D，但其理由卻要求受評醫院應做到評分說明B之要求。(五)書寫意見若有修改或刪除處，請務必簽名或蓋章。(六)範例說明（敘明未符合評鑑規定之具體事證）：1.貴院雖有訂定目標，惟缺乏階段性整體發展計畫，請改善。2.貴院未定期召開手術室管理委員會，請改善。九、本年度完整之評鑑基準及評分說明業已公布於衛生署及醫策會網站，並新制精神科醫院評鑑委員共識研討會議-護理及健康照護領域98.044置於衛生署醫事機構評鑑管理系統提供委員下載。參參參參、、、、提案討論提案討論提案討論提案討論：：：：一、98年度新制精神科醫院評鑑護理及健康照護領域評鑑基準暨評分說明評量共識，提請討論。決議：本年度新制精神科醫院評鑑護理及健康照護領域評鑑基準及評分說明之評量共識內容如下：項次基準評量共識4.9.1.2適當之人力配置依96年度共識：委員可透過病歷、排班表、科部室會議紀錄進行人力安排之評量。4.9.1.3適當之設施、設備、機器，並器材管理有保養及維護依96年委員共識：評分說明A之「足夠」之電腦及相關設施之定義，以2人可共用1部電腦為原則。4.9.2職能治療相關部門妥善的運作[重點]第1點「為能充分發揮職能治療部門的機能與角色任務，應以科學方法實行病人生活功能評估，據以適當實施功能復健訓練」之「科學方法」，因界定範圍廣泛，建議納入98年度研修會議討論。4.9.2.2依據計畫實施職能治療、訓練且紀錄詳實依96年共識：C-3合適的職能治療活動及服務時數，以每位個案每週時數5小時以上為宜，且個案轉介率應有50％以上。4.10.1.5適當之儀器與工具評分說明B之「數量充足」意指同仁欲使用時皆能立即使用，並符合病人數量之需求。可4.10.2.2提供適當之促進心理健康或公共衛生之服務本項內容可包含院內或院外之心理衛生教育宣導服務，惟服務對象以社區民眾為主，本中項其餘基準（4.10.2.1、4.10.2.3及4.10.2.4）則以病人為主。4.11.2.2依據計畫提供精神醫療社會工作處遇且紀錄詳實1.將96年度共識：「達成評分說明A之處遇或治療模式項數為3年內之加總」，修改為「精神醫療社會工作處遇或治療模式之項數，於評分說明C、B或A中均為評鑑年度前3年內之加總」。2.另依97年度共識：評分說明C-1-(5)「社區復健方案」範圍，如：支援康復之家業務、提供居家治療等處遇或治療模式等皆可屬之。4.11.2.6對路倒病人、遊民或無家屬病人有妥適之安置計畫評分說明A之「卓有成效」意指能對路倒病人、遊民或無家屬病人提供安置或轉介服務，並有追蹤成效。可4.12.1.2應有適當之人員負責該項業務1.依97年度共識：評分說明C-2「協調及社區合作功能」之範圍，包含與社區健康中心、社區復健機構等合作機制。新制精神科醫院評鑑委員共識研討會議-護理及健康照護領域98.045項次基準評量共識2.鑑於精神衛生護理師制度之推行已漸有成效，建議於98年度研修時增列精神衛生護理師培育制度相關規範。6.1.2.5護理時數合理1.評分說明C「依病房特性及病人需求安排適合的護理照護時數」之「適合」，意指醫院三班的護理人力能充足運用，惟配置的人力得視醫院規模彈性調配。2.另依97年度共識：本項基準所計算之護理人員皆以專任人員採計，惟兼任人員可依其工作時數折算為專任人員人力。6.1.2.6護理人員應由護理部門統一管理依96年度共識：1.護理人員其職稱或職務為非從事護理專業者，如技術員、秘書助理、醫師助理及臨床助理等工作，不計入護理人力。2.可透過面談護理人員或查閱排班表方式進行查核。3.可請教醫療領域委員查閱病歷時，病歷書寫之內容，判斷護理人員是否擔任醫師助理及臨床助理。6.1.2.8護理部門主管應為醫院決策會議之成員將97年度共識修改為：「護理同仁意見能獲得院方恰當的回應，且若有提案時，提案能有決議（包含後續執行或追蹤作業）」。6.1.2.9各種不同特性之護理照護應互相支援、或輪調依97年度共識：考量精神科醫院多為單一診療科別（精神科），少見不同科別互相支援與合作的作業，故醫院之急性、慢性、日間病房、門診或急診間的相互支援亦可屬之。6.1.3.1護理主管（如主任、副主任、督導、護理長）具護理師資格，並有適當的臨床及行政經驗依96年度共識：評分說明B之教學醫院年資包含一般教學醫院精神科之年資。6.3.1.1訂定護理常規及護理技術手冊，並定期修訂依97年度共識：評分說明C之「定期」意指在評鑑效期內有檢討、修訂者即可屬之。6.4.1.7具體評值病人情況及護理措施之成效依96年度共識：護理措施達成率以每名個案為計算基準，每一病房應至少抽取3份病歷進行評量。6.4.3.2因應病人病情，提供照護或治療為使句意通順、符合邏輯，評分說明C「有因應病人多元之病情提供照護或治療」，修改為「有因應病人病情提供多元之照護或治療」。6.4.4.1各單位應提供病人適當的護理指導（衛教）資料為符合現況，評分說明B「能自行研發內容適當之護理指導（衛教）資料」，修改為「能自行發展內容適當之護理指導（衛教）資料」。7.5.3.3妥善規劃探病及病人外出配合精神衛生法規定，將評分說明C-2「訂有病新制精神科醫院評鑑委員共識研討會議-護理及健康照護領域98.046項次基準評量共識請假作業流程人外出…，即向當地警察機關備案」，修改為「訂有病人…，即向當地警察機關報告」。7.8.4.1衛浴之數量適當，且符合性別考量，並應有肢體障礙病人專用之衛浴為使句意通順，評分說明C-1「門、急診及病房…，且數量適當」，修改為「門、急診及病房…，數量適當」。8.4.1.1推展護理人員專業能力進階制度為符合現況，將評分說明A「與薪資結合，且有鼓勵或培育精神衛生護理師之措施」，修改為「與薪資結合，且有培育精神衛生護理師之措施」，且此處「薪資」意指護理人員每月固定所得（非指單次發放之獎勵金）。二、有關98年度新制精神科醫院評鑑資料表疑義，提請討論。決議：1.資料表第四章IX臨床心理—A.臨床心理業務—5.2臨床心理業務工具、儀器與設備之內容中，於僅呈現英文名稱的工具、儀器或設備題項加註中文名稱，以利評鑑委員評量。2.本次會議有建議新增部分格式，惟考量醫院權益及醫院評鑑網路申報時間與系統修訂時程無法配合，原資料表第八章建議新增「VIII.護理人員之教育訓練與進修—1.貴院有精神衛生護理師人數＿＿人」乙段，將於通知醫院實地評鑑行程時，請醫院於相關資料一覽表中增列「精神衛生護理師人數」供評鑑委員參考。其他新增格式內容則暫不予修正，將另提本年度研修會議討論，內容如下：(1)資料表第四章VIII.職能治療—A.職能治療部門—5.職能治療設備，增列農牧、園藝設備相關說明。(2)資料表第四章VIII.職能治療—A.職能治療部門—6.職能治療復健模式，增列「其他」項目。(3)資料表第四章VIII.職能治療—A.職能治療部門—7.1職能治療活動時間表之欄位內容修正。(4)資料表第四章IX.臨床心理—5.2臨床心理業務之工具、儀器與設備之分類方式。新制精神科醫院評鑑委員共識研討會議-護理及健康照護領域98.047(5)資料表第四章IX.臨床心理—8.2是否有改善成果及佐證資料，增列簡要說明。(6)資料表第四章X.精神醫療社會工作—9.1精神醫療社會工作紀錄，增列「其他」項目。(7)資料表第四章XI.居家照護—1.1.1（可複選），增列其他醫事人員居家訪視（＿＿件／月）。(8)資料表第七章V.提供舒適的病人就醫環境—D.妥善施行營養管理—1.提供服務項目包括…「住院病人平均每餐供膳數」及「住院