医病关系以及医疗沟通

醫病關係以及醫療溝通廖士程醫師臺大醫院精神醫學部心身醫學科醫學院要如何挽回大眾對醫業的信任？其根本之道在於：篩選並培育出一群醫療專業人員，他們視醫療為社會建構的一環，並知道如何傾聽與回饋，在他們自我許諾的特殊專業領域中，能清晰而誠摯地回應與溝通。WallaceAG:Educatingtomorrow’sdoctors:thethingthatreallymattersisthatwecare.AcadMed1997;72:253-8.PainPain+WarmWarmSawamatoetal.,JNeurosci2000;20:7438-7445VastagB:Scientistsfindconnectionsinthebrainbetweenphysicalandemotionalpain.JAMA2003290:2389-90.DangerFrustrationLossStressAnxietyAngerDepression•SOM=somaticcomplaints;OBS=obsessive-compulsivesymptoms;SEN=interpersonalsensitivity;DEP=depressivesymptoms;ANX=anxietysymptoms;HOS=hostility;PHO=phobic-anxiety;PAR=paranoidtendency;ADD=additionalsymptoms.•TheadjustedTscorewasdeterminedfromdataobtainedfrom4600participantsofregularhealthexaminationinthesamemedicalcenter.Afteradjustment,aTscoreof50wasconsideredidenticaltothemeanofthereferencegroupandthestandarddeviation(SD)wassetat10.57.5654.1152.1257.0755.3954.8654.3253.5855.7057.3055.6756.4755.7055.2756.2554.1858.9656.4152.3257.564650545862SOMTOBSTSENTDEPTANXTHOSTPHOTPARTADDTGSITHeartFailureAldosteronismManagedCareandPhysicianPatientRelationship•Choice•Competence•Communication•Compassion•Continuity•ConflictofInterestEmanuelEJetal.,JAMA1995;273:323-329.Consumerism•Basicrightofconsumer(J.F.Kennedy1962)–Therighttoinformed–Therighttosafety–Therighttochoose–Therighttoheard•Basicassumptionofconsumersandtheirbehaviors•ReversedorblurredobligationandrightOttovonBismarck1815－1898俾斯麥是19世紀最卓越的政治家之一任普魯士首相期間通過一系列成功的戰爭統一了德國，並成為德意志帝國第一任總理他通過立法建立了世界上最早的工人養老金、健康和醫療保險制度，或社會保險。醫病溝通實例病人篇•醫生啊！你以前有看過像我這樣的病情嗎？•醫生啊！我和某某立法委員很熟喔！•醫生啊！拜託你不要問這麼多了，你們決定就好了！家屬篇•醫生啊！為什麼我爸爸的病情愈來愈糟，有沒有健保沒有給付的特效藥，我可以自費來買。•醫生啊！早知道我就不要把我爸爸轉來台大了！非言語溝通的技巧•動作學(kinesics)面向•空間學(proxemics)面向•副語言學(paralinguistics)面向•觸摸(touch)Dressstylesofmendoctors.From:Gledhill:BrJPsychiatry1997;171:228-232.言語溝通•開放式問題(open-endedquestion)•直接問題(directquestion)•誘導(facilitation)•澄清(clarification)•了解病人的推理(reasoning)•重述(restatement)•再保證(reassurance)•適度回應(reflection)言語溝通•沉默(silence)•面質(confrontation)•總結(summation)•情緒支持(support)•同理心(empathy)•以問代答(inquiringasanswer)•說明(explanation)•闡釋(interpretation)醫病關係的建立•積極的傾聽•良好的敏感度•優質的同理心•要有專業之自信心•合宜的自我揭露神經質性格特質•完美型性格•焦慮型性格•依賴型性格•戲劇型性格•自戀型性格•逃避型性格•侵略型性格Thejob-demandcontrolmodelindicatestheeffectsofjobdemandsanddecisionlatitudeonstrain.(FromBakerDB:Thestudyofstressatwork.AnnuRevPubHealth1985;6:367.)JobdemandsLowHighHighLowDecisioncontrolActivitylevelStrainlevelLowstrainActivePassiveHighstrainTsutsumiAetal.,SocialScience&Medicine63(2006)1276–1288.PsychosocialjobcharacteristicsandriskofmortalityinaJapanesecommunity-basedworkingpopulation:TheJichiMedicalSchoolCohortStudyTsutsumiAetal.,SocialScience&Medicine63(2006)1276–1288.LeeMoSMetal.,JFormosMedAssoc2009;108:146–154.LeeMoSMetal.,JFormosMedAssoc2009;108:146–154.ConceptualModelofPsychophysiologicalDisorder過勞的定義•所謂的「過勞」指的是一種身心耗弱狀態•是長期處在高度心理壓力之下的壓力反應•過勞的成因相當複雜•多數的研究認為過勞是長期暴露於工作壓力下的結果勞工安全衛生研究所過勞自我預防手冊過勞的症狀•經常感到疲倦，健忘•突然覺得有衰老感•肩部和頸部強直發麻•因為疲勞和苦悶失眠•為小事煩躁和生氣•經常頭痛和胸悶•高血壓、糖尿病病史•心電圖不正常•體重突然變化大•最近幾年運動也不流汗•自我感覺身體良好而不看病•人際關係突然變壞•最近常工作失誤或者發生不和勞工安全衛生研究所過勞自我預防手冊壓力的處理•放鬆技巧與生理回饋意識窄縮腹式呼吸全身肌肉放鬆壓力和健康生活事件認知判讀情緒整合壓力反應目標器官因應和社會支持疾病或功能失調體質人格型態過去經驗神經生理內分泌免疫壓力的處理誘發事件Antecedent壓力結果Consequence認知結果Belief修正認知Disputation壓力消除Effect認知的扭曲•二分思考法﹝dichotomousthinking﹞•災難化﹝catastrophizing﹞•自我中心﹝personalization﹞•牽強附會﹝arbitraryinference﹞•斷章取義﹝selectiveabstraction﹞•過度類化﹝overgeneralization﹞•擴大或貶低﹝magnificationorminimization﹞•極端化思考﹝polarizedthinking﹞認知治療•經由疏遠﹝distancing﹞把「想法」轉為「假設」，客觀地印證。我這樣想，有什麼確實的證據嗎？事情還有沒有其他可能的解釋？結果真的一定會變得那麼糟嗎？良好的壓力因應者•良好的自我控制能力•充分投入工作•良好的時間管理•宏觀的視野•均衡的飲食及運動•善用週遭的社會支持網絡REMSleepAwakeStage1Stage2Stage3Stage4HoursofSleepREMLatencyStructureofSleepThecommunallifeofhumanbeingshad,therefore,atwo-foldfoundation:thecompulsiontowork,whichwascreatedbyexternalnecessity,andthepoweroflove....FreudS:CivilizationandItsDiscontents,1930,S.E.XXI.101.Thankyouforyourattention