刑事附带民事诉状范本

刑事附带民事诉状自诉人（刑事附带民事诉讼原告人)。XXX，男，xx年xx月xx日生，居民身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX，汉族，住xx市xx区x路xx号，电话:XXXXXXXXXXX。被告人（刑事附带民事诉讼被告人):XXX，男，xx年xx月xx日生，居民身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX，汉族，住xx市xx区x路x号，电话:XXXXXXXXXXX。诉讼请求:1、请求人民法院依法追究被告人的刑事责任。2、依法判令被告人赔偿xxx，合计xx元。(请求一定要明确具体)事实与理由:证据和证据的来源，证人姓名和住所:(写明证人的详细情况，包括工作单位，联系电话)此致XX市人民法院自诉人：XXXXXXX年XX月XX日