439小耳畸形临床路径Brent法耳廓再造术期

1小耳畸形临床路径（Brent法耳廓再造术Ⅰ期）（2016年版）一、小耳畸形临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为小耳畸形(ICD-10：Q17.20)行Brent法耳廓再造术（Ⅰ期）(ICD-9-CM-3：18.71007)（二）诊断依据。根据《整形外科学》（主编：王炜，浙江科技出版社），《临床技术操作规范—整形外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）典型的小耳畸形外观：患耳无正常耳廓形态，呈腊肠状或贝壳状，无（或有）外耳道。（三）治疗方案的选择。根据《整形外科学》（主编：王炜，浙江科技出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）行Brent法耳廓再造术（Ⅰ期）。（四）标准住院日为9-14天（五）进入路径标准。21.第一诊断必须符合ICD-10：Q17.20小耳畸形疾病编码。2.患侧耳后皮肤较薄、弹性好、有较大无毛发区的小耳畸形患者，可以进入路径。3.扩张皮瓣法耳廓再造术皮肤扩张期间出现较小面积皮瓣坏死并发症的患者可进入此路径。4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入此路径。（六）术前准备1-2天。1.必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；（2）心电图、胸片(正位)。2.根据病情选择的项目：（1）头部CT或MRI（如合并半侧颜面短小，需听力重建患者）；（2）超声心动图(心电图异常者)；（3）听力功能测试（需听力重建患者）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病3情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：全麻或局部麻醉。2.手术方式：行Brent法耳廓再造术（Ⅰ期），肋软骨取出，自体肋软骨支架植入。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：通常无需输血。（九）术后住院恢复5-10天。1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.住院治疗期间，如患者要求实施半侧颜面短小手术、听力重建手术，退出本路径。2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。3.术后有软骨外露等并发症，退出此路径。4二、小耳畸形临床路径表单适用对象：第一诊断为小耳畸形（ICD-10：Q17.20）行Brent法耳廓再造术（Ⅰ期）(ICD-9-CM-3：18.71007)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9-14天时间住院第1天住院第2-3天（手术日）住院第3-4天（术后第1天）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□完成病历书写□常规相关检查□上级医师查房与手术前评估□向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书”□早晨再次术前评估□手术(行Brent法耳廓再造术Ⅰ期)□上级医师查房□上级医师查房，对手术进行评估□注意有无手术后并发症（血肿、感染等）、负压引流通畅情况重点医嘱长期医嘱：□小耳畸形入院护理常规□二级护理□普食临时医嘱：□血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查□心电图、胸片(正位)□术前禁食（如局麻则不实施）□术前灌肠（如局麻则不实施）术前术后医嘱：□今日行Brent法耳廓再造术（Ⅰ期）□术前30分钟抗生素静滴□小耳畸形术后护理常规□一级护理□禁食6小时后半流食（如局麻则为半流食）□半卧位□持续负压引流□抗菌药物：术前30分钟使用□止血药□镇痛、镇静剂（必要时）□术后使用抗菌药物，视引流情况24—48小时停用长期医嘱：□小耳畸形术后护理常规□二级护理□普食□半卧位□持续负压引流□止血药主要护理工作□入院宣教：介绍病房环境、设施和设备、安全教育□入院护理评估□静脉采血□指导病人家长带病人或病人本人到相关科室进行心电图、胸片等检查□观察患者情况□手术后生活护理□夜间巡视□观察患者情况□手术后生活护理□夜间巡视病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名5时间住院第4或5天（术后第2天）住院第5-7天（术后第3-4天）住院第8-9天（术后5天）住院第9-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，对手术进行评估□注意有无手术后并发症、负压引流通畅情况、引流液性状□上级医师查房，对手术进行评估□注意有无手术后并发症、引流管通畅情况、引流液性状□注意有无术后并发症、引流管通畅情况□拆除耳部包扎敷料，拔出引流管，观察再造耳情况（有无皮瓣坏死、血肿、感染），重新包扎。□观察耳部愈合情况（有无切口裂开、皮瓣局部坏死、血肿等）□向家长交待术后第10日拆线及出院后注意事项，预约复诊日期□完成出院小结重点医嘱长期医嘱：□小耳畸形术后护理常规□二级护理□普食□自由体位□持续负压引流□止血药临时医嘱：□复查血常规、尿常规（必要时）□复查电解质（必要时）长期医嘱：□二级护理□普食□自由体位持续负压引流长期医嘱：□二级护理□普食□出院医嘱主要护理工作□观察患者情况□手术后生活护理□观察患者情况□手术后生活护理□观察患者情况□手术后生活护理□宣教、示范耳再造术后护理及注意事项□指导病人及家属办理出院手续等事项□出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名