冠心病患者行非心脏手术的麻醉管理

冠心病患者行非心脏手术的麻醉管理一．冠心病的定义及分型二．术前检查及心血管风险的评估三．手术时机的选择四．术中麻醉管理内容定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉硬化性心脏病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）冠心病（coronaryheartdisease）冠心病分型•无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据•心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征•心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死•缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常•猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死上述五种类型可合并存在急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征——稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层一．冠心病的定义及分型二．术前检查及心血管风险的评估三．手术时机的选择四．术中麻醉管理内容冠心病患者的病史采集心绞痛性质部位诱发因素缓解因素发作次数具体治疗措施有无其他伴随疾病术前评估——心脏功能评估劳累性心绞痛的分级标准是依据诱发心绞痛的体力活动量而定，适合临床运用，CCA分级标准的具体内容如下：Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作；Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显；Ⅲ级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件下平地步行1公里或上一层楼即可引起心绞痛发作；Ⅳ级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。相关实验室检查血常规：HGB、HCT心肌酶：CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶AST/GOT天门冬酸氨基转移酶LDH乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）CK-MB、TnI/TnT——血清心肌坏死标记物血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化3-6h开始升高，AMI特异诊断指标1.5h开始升高，AMI早期诊断指标相关辅助检查•12导心电图：V5对缺血敏感性最高•胸片：一般正常，无特异性•UCG：局限性室壁运动异常提示冠心病，LVEF提示左室收缩功能•多层螺旋X线计算机断层显像，冠脉脉二维或三维重建：提供参考•放射性核素检查：心肌灌注显像，不常用•冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”EF50%：低危EF25%~49%：中危EF25%：高危稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mVST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高定位诊断•I、aVL—高侧壁•II、III、aVF—下壁•V1～V3—前间壁•V3～V5—局限前壁•V1～V6—广泛前壁•V5～V6—前侧壁•V7～V9—正后壁•V3R～V5R—右室患者心血管风险的评估1.患者自身的危险因素2.患者的活动耐力评估3.手术相关的危险因素围术期心脏并发症PCMGoldman心脏危险指数高危型外科手术缺血性心脏病史充血性心力衰竭病史脑血管病史术前使用胰岛素治疗的糖尿病术前血清肌酐浓度高于2mg/dl（176.8umol/L）Goldman心脏危险指数•严重心脏并发症的发生率（心梗、肺水肿、室颤、原发性心搏骤停）0.5%1.3%4%9%0个危险因素1个危险因素2个危险因素≥3个危险因素重度高危因素：PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA）不稳定性冠脉综合征急性（心梗发生于检查前7天内）或近期（大于7天但小于等于1个月）心梗，（不再沿用传统的3个月和6个月），同时有心肌缺血的危险因素。不稳定或严重心绞痛CCA心绞痛分级III级或IV级失代偿心力衰竭明显心律失常重度房室传导阻滞、有症状的室性心律失常、室上性心律失常（包括房颤）、伴随无法控制的室性心率（静息状态室性心率大于100bpm）、有症状的心动过缓、新出现的室性心动过速严重瓣膜疾病心脏病史代偿的或曾发生过心衰脑血管病史糖尿病（尤其是胰岛素依赖型糖尿病）肾功能不全中度高危因素：PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA）PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA）轻度高危因素：老年≥70岁心电图异常左心室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常非窦性节律心房纤颤、起搏心律低运动耐量中风病史未控制的系统性高血压（SBP≥180mmHg,DBP≥110mmHg）4METs代谢当量活动状态代谢当量活动状态1METs照顾自己4METs上楼或爬山吃饭、穿衣或上厕所在平地上以4英里/小时的速度行走在屋内或房屋周围散步短距离的奔跑在平地上以2—3英里/h的速度步行1-2个街区在屋内做一些重体力的活，如擦地板或搬动家具4METs在屋内干一些轻体力的活，如打扫卫生或洗碗参加中等强度的娱乐活动，如高尔夫，保龄球，跳舞，打网球或打棒球10METs参加剧烈的体育运动，如游泳，壁球。踢足球，打篮球或滑冰2.患者活动耐力的评估杜克活动状态指数3.手术相关风险评估5%1-5%1%高危手术急诊大手术，尤其是老年人主动脉和其他大血管手术外周血管手术长时间手术伴有大量液体转移和/或失血中危手术颈动脉内膜剥脱术头颈部、胸腹部手术骨科手术前列腺手术低危手术内镜手术体表手术乳腺手术白内障手术冠心病患者发生PMI的死亡率为10-15%，此与住院患者非手术相关的非Q波心梗死亡率类似。冠心病患者心血管风险评估围术期心肌缺血的机制？HR左心室舒张末压主动脉舒张压CO动脉氧含量冠脉张力开放情况心肌氧供决定心肌氧供的因素决定心肌氧耗的因素心肌氧耗围术期心肌缺血机制心肌氧耗心动过速高血压容量负荷增加应激应用拟交感神经药停用β受体阻滞剂心肌氧供心动过速低血压贫血低氧血症心输出量下降急性冠脉栓塞或痉挛供需失衡心肌缺血围术期高凝机制手术血流减慢血液凝固性增高应激反应炎性因子血管壁损伤抗凝因素减弱促凝因素增强血小板活化纤溶活性减弱交感神经兴奋肾上腺素改变内皮功能术中有效循环血容量不足、低体温麻醉状态下，肢体肌肉处于松弛状态，血流变得更慢，同时有涡流形成和血流粘度增高手术并发休克，微血管血流淤滞以及酸中毒可促使血栓形成手术引起肠麻痹,使髂静脉、下腔静脉回流受阻术后长时间制动血管壁内皮细胞破坏,引起舒血管物质前列环素(PGI2)和内皮细胞衍生松弛因子(EDRF)减少;内皮细胞合成和释放的溶酶原激活剂抑制物(PAI-1)增多,纤溶活性减弱血管收缩,血小板沉积内皮细胞下胶原被激活,释放内源ADP、血栓烷A2(TXA2)等活性物质，内皮细胞合成的抗凝血酶(AT)、组织因子途径抑制物(TFPI)、凝血酶调节蛋白(TM)、组织纤溶酶原激活剂(t-PA)、尿纤溶酶原激活剂(u-PA)减少vWF因子、内皮素使血管强烈收缩,加速血栓形成一．冠心病的定义及分型二．术前检查及心血管风险的评估三．手术时机的选择四．术中麻醉管理内容心脏病人非心脏手术处理步骤心脏病人非心脏手术处理步骤PCI术后患者的手术时机何为PCI？经皮冠状动脉介入治疗（percutaneoustransluminalcoronaryintervention,PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。在经皮冠状动脉腔内球囊成型术以后，有部分患者因为各种原因，比如血管弹性回缩、血管内膜增生、血栓形成等，会使被扩张的冠脉血管重新发生狭窄，故多于狭窄处放入支架。CABGPCI术后患者的手术时机左冠状动脉前降支近端95％狭窄球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失PCI术后抗凝剂的应用支架类型阿司匹林环氧化酶抑制剂氯吡格雷ADP受体拮抗剂替罗非班血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂普通金属裸支架至少1个月至少1个月最好12个月术后24-36h（静脉制剂）半衰期2h药物洗脱支架：西罗莫司至少3个月至少12个月同上药物洗脱支架：紫杉醇至少6个月至少12个月同上但对ACS患者，无论置入BMS或DES，双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月。PCI术后抗凝剂的使用裸支架植入4-6周后，血管内膜多已完全修复，覆盖于支架表面。建议：择期手术应推迟至PCI术后4-6周，但最好不迟于支架置入后12周，因为12周可能出现再次狭窄。考虑手术出血，可停用氯吡格雷1周，而阿司匹林是否停用应仔细权衡手术出血和其对患者心血管系统保护作用给患者带来的益处。裸支架PCI术后抗凝剂的使用药物洗脱支架可使冠脉再狭窄率降低至5-10%。但其抑制内皮细胞的增殖，延迟支架内有效的血管内皮化，且使血管产生炎性或过敏反应，从而导致血管内皮化不全。建议：对围术期出血风险高的手术应推迟至支架植入术后12个月，待患者完成全程双联抗血小板治疗后再进行手术。对于考虑术中出血，必须停用氯吡格雷者，围术期最好持续应用阿司匹林，同时术后尽早恢复使用氯吡格雷。PCI术后的手术时机推迟择期非心脏手术2周2-4周4-6周4-6周12个月12个月曾行PCI球囊成形裸金属支架药物洗脱支架推迟择期非心脏手术手术，不停用阿司匹林手术，不停用阿司匹林PCI时间既往曾有心梗病史的患者，在心梗6周后，心肌瘢痕形成后再行手术较为安全。对于特殊原因，手术必须在患者接受双联抗血小板治疗期间进行的患者，围术期最好不要中断以上治疗，尤其是对于置入药物洗脱支架的患者。而对于一些小量出血也会对患者造成严重后果的手术（如神经外科手术，眼球后部手术，前列腺手术等），术前必须停用双联抗血小板治疗者，可在围术期给予肝素、低分子肝素或血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂，但这种方法的有效性还需进一步研究予以证实。PCI术后的手术时机一．冠心病的定义及分型二．术前检查及心血管风险的评估三．手术时机的选择四．术中麻醉管理内容一、围术期监测二、围术期药物治疗三、麻醉方式及药物的选择四、术中麻醉管理一、围术期监测1.血红蛋白、Hct、酸碱平衡、电解质、血糖、CK-MB、肌钙蛋白2.血压、心率、脉氧饱和度、脉搏、连续ECG、CVP、体温、尿量3.TEE？——不作为常规监测四、术中麻醉管理监测仪心电图电极的安放位置3导联属综合监护导联，没有心电图定位诊断意义，仅适用于监测心率及心律失常。标准3导联的电极安放:RA=右臂（可放置右锁骨）LA=左臂（可放置左锁骨）LL=左下肢（可放左肋骨下缘）监测仪心电图电极的安放位置CABG连续观察心电图的动态变化在术中更有意义5导联除监测心率、心律外，可取得肢体6导联的心电图，选择性监测胸导联，对心电图的变化可有定位诊断心脏病变的作用，也可用于心律失常的进一步分析。二、围术期药物治疗1.β受体阻滞剂目前研究表明β受体阻滞剂能降低围术期心肌缺血的风险，同时降低冠心病患者心肌梗死以及死亡的风险。有证据提示，但未最终证实，如果可能的话，应该在择期手术前数天到数周就开始使用β受体阻断剂。2.他汀类降脂药目前在使用他汀类药物者在接受非心脏手术时要继续使用。3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂能明显的降低心肌缺血和室上性心动过速的风险，同时还能明显的降低心肌梗死的发生率和死亡率。四、术中麻醉管理四、术中麻醉管理二、围术期药物治疗4.α2受体激动剂（可乐定、右美托咪定）在血管手术中仅α2受体激动剂能降低死亡率和心肌梗死的发生率。对患有冠心病或存在至少1个危险因素的患者，在围术期可以应用α2受体激动剂来控制高血压。5.硝酸甘油预防性应用对高风险的患者，在非心脏手术的围术期预防性应用硝酸甘油来防止心肌缺血和心脏病