肾动脉狭窄介入治疗

肾动脉狭窄介入治疗新乡市中心医院介入治疗科李世兴1、动脉粥样硬化性疾病（冠状动脉、脑动脉、肾动脉和外周血管）为全球第一位致病和致死原因2、肾动脉狭窄(RAS)可引起继发性高血压、发作性肺水肿、缺血性肾病甚至肾功能不全和尿毒症3、肾动脉狭窄临床症状不典型、诊断困难概述病因常见病因：动脉粥样硬化性(ARAS)70-80%纤维肌性发育不良(FMD)20-30%少见病因：多发性大动脉炎主动脉缩窄/主动脉内斑块可造成肾动脉开口狭窄局部肿瘤压迫病理1ARAS可为双侧性但多由一侧开始发生2狭窄导致灌注压降低致使肾脏缺血肾素释放增加导致血压升高3灌注压进一步减低时虽然可保持肾脏存活但出现肾脏缩小、滤过减少甚至尿液生成停止4持续存在的严重缺血可使肾脏萎缩伴肾小球硬化、灶性坏死和多发性囊肿5单侧肾脏病变不会产生严重肾功能不全，两侧均存在持续进展严重肾缺血可逐渐发展发终末肾脏病变临床表现高血压肾功能其他突然发生50岁原因不明的氮质血症单侧肾脏缩小急剧进展ACE-I引发的氮质血症腹部杂音恶性高血压突发性肺水肿左心功能正常的心力衰竭可疑肾动脉狭窄的临床表现实验室检查实验室检查:1尿钠减少2静脉血肾素水平升高或正常3肾功能不全时肌酐、尿素氮升高4Captopril试验5Captopril核素扫描检查影像学检查1二维和彩色多普勒双重超声2CTA3MRA4DSA金标准清楚观察狭窄确切部位、程度和形态患者筛选伴有下列情况须行肾动脉造影：•恶性高血压•3种抗高血压药物不能控制的高血压•不能解释的心衰和一过性肺水肿•两侧肾脏大小不等•不能解释的血清肌酐1.5mmg/dl•ACEI诱发的肾功能不全•伴有冠状动脉、外周血管病变治疗---药物预防和药物治疗:慎用血管紧张素转换酶抑制剂和损伤肾功能药物他汀类调脂药进一步检查确诊治疗---外科外科手术:腹主动脉—肾动脉旁路术肾动脉内膜切除术肾动脉狭窄段切除对端吻合术自体肾移植术腹膜后，位置深，手术创伤大，术后并发症发生率和死亡率较高治疗---介入介入治疗目的：治疗高血压治疗肾功能不全防止肾功能恶化改善心绞痛、急性肺水肿症状治疗---介入经皮腔内血管成形术和支架置入术:单纯球囊成形术支架植入术治疗---介入经皮腔内血管成形术和支架置入术:适应证狭窄程度≥70%1肾动脉近心段局限性、无钙化性狭窄2狭窄两端平均压差＞2.6kPa(＞20mmHg)3分侧肾素活性比值，健侧︰患侧≥1︰1.54患侧无明显缺陷性肾萎缩5患者有肾性高血压6由于肾移植、肾血管手术、放射治疗等引起的肾动脉狭窄治疗---介入经皮腔内血管成形术和支架置入术:禁忌证狭窄程度70%1狭窄段过长、病变广泛2严重的狭窄或闭塞及肾内动脉分支狭窄，以致导丝导管无法通过，操作无法成功3病变部位钙化4肾动脉内有新鲜血栓5大动脉炎活动期6严重肾萎缩，肾功能丧失经皮动脉球囊扩张术经皮动脉支架植入术治疗---介入双侧肾动脉狭窄治疗---介入右侧肾动脉狭窄右侧肾动脉狭窄右侧肾动脉狭窄右侧肾动脉狭窄左侧肾动脉狭窄左侧肾动脉狭窄左侧肾动脉狭窄治疗---介入经皮腔内血管成形术和支架置入术:并发症和处理血管撕裂出血、肾坏死肾功能恶化再狭窄：9-17%肾动脉成形术疗效评价•技术成功指标：扩张后狭窄段血管残剩狭窄＜30%；狭窄远近段扩张后压差≤2.6kPa(20mmHg)(平均压)；无重要并发症•临床疗效指标：治愈—术后不用降压药，血压18.6/12.0kPa(140/90mmHg)以下显效—术后仅用少量的降压药，血压可维持正常好转—术后降压药减少，血压有所下降无效—血压及降压药用量无改变谢谢