第四章-胆碱受体阻断药

安徽中医药高等专科学校机能学教研室第四章胆碱受体阻断药(cholinoceptorblockingdrugs)胆碱受体阻断药即抗胆碱药分类M受体阻断药阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱N受体阻断药N1R（-）药：神经节阻断药，降压N2R（-）药：肌松药第一节M受体阻断药一、阿托品类生物碱阿托品(atropine，Atro.)来源：植物提取：颠茄、曼陀罗、莨菪等人工合成：历史：颠茄AtropabelladonnaAtropa是纪念它作为一种能杀人的毒物，取自于希腊神话命运三女神中的长女Atropos的，在神话中，她掌管人的生、死，能切断生命之线。第二个字belladonna起因古代妇女一度时兴的做法：用颠茄植物的提取物扩瞳，示美。颠茄曼陀罗刺茄体内过程药理作用临床应用不良反应硫酸阿托品化学结构口服易吸收可通过BBB及胎盘排泄较快:约80%尿排。滴眼—扩瞳持久，可能是阿托品减慢房水循环所致。一、体内过程返回二、药理作用作用机制(-)M受体(对M受体无选择性)大剂量(-)N1受体。药理作用：1.抑制腺体分泌止泌效果：唾液腺、汗腺消化、呼吸道、泪腺副作用：口干、皮干。较大量：（-）胃液分泌，但对胃酸的分泌影响较少。2.松弛内脏平滑肌解痉特点：（1）对过度兴奋或痉挛的平滑肌解痉显著,对正常平滑肌影响较小（2）胃肠输尿管膀胱胆道、支气管子宫3．对眼的作用扩瞳（1）散瞳瞳孔括约肌松弛，瞳孔扩大。副作用：畏光、流泪（2）升高眼压前房角变窄,阻碍房水流通青光眼禁用。（3）调节麻痹睫状肌松弛，拉紧悬韧带,晶状体扁平，屈光度降低，物体成像在视网膜之后，视远物清楚，视近物模糊不清，导致远视。副作用：阅读、精细的手工劳动受影响。瞳孔放大AchNAaRMR括约肌胆碱能神经开大肌去甲肾上腺素能神经4．心血管（1）心率治疗量（0.5mg）：HR（+）迷走较大剂量（1～2mg）：HR（-）心脏MR，解除迷走神经对心脏的抑制（2）血管、血压治疗量：无明显影响大剂量：解除小血管痉挛皮肤血管扩张（潮红与温热）扩张血管作用与阻断M受体无关，可能是代偿性散热反应或直接扩张血管。5．CNS：（+）(-)治疗量：（+）迷走中枢,（+）大脑表现出：烦躁、多言、谵妄等。中毒剂量（10mg）：过度（+）转入（-）表现:幻觉、定向力障碍、运动失调、惊厥，最终呼吸麻痹导致死亡。返回1．解痉适用于各种内脏绞痛。效果：胃肠绞痛肾,膀胱胆绞痛（合用度冷丁）2．止泌①全麻前给药:减少呼吸道和唾液腺的分泌。②严重盗汗、流涎“③某些感冒药的成分:减少呼吸道分泌物三、临床应用3．眼科①治疗虹膜睫状体炎；②检查眼底时的散瞳；③验光配镜准确测定晶状体的屈光度特点:作用强,维持时间长（2周），视力恢复较慢，目前已少用。儿童验光仍用因儿童睫状肌调节作用强KJ5S1手持式裂隙灯裂隙灯检查内容眼睑—睑缘—睫毛—泪器--睑结膜—球结膜—结膜囊——角膜巩膜缘—泪膜-角膜—前房—前房角—虹膜—瞳孔—后房—晶状体裂隙灯检查顺序：先右眼后左眼。筛查时平均每只眼睛检查120秒。眼睑睑缘及睫毛泪器泪膜结膜角膜前房虹膜和瞳孔晶状体和玻璃体眼底检查健康体检常规小瞳孔检查眼底的后极部，不必散大瞳孔。一般对40岁以上被检者作为必查项目。在暗室中用直接检眼镜检查，焦距为25cm。检查眼底应按次序，才能系统而全面。一般先用透照法检查屈光间质，对角膜、前房、晶状体及玻璃体等有无混浊有所了解后再对眼底进行检查。检查眼底一般先自视盘起，然后沿视网膜血管的分布检查颞上、颞下、鼻上及鼻下各个象限，最后检查黄斑。1、视乳头：检查时应注意其边缘是否整齐、是否边界欠清，有否色素弧和巩膜环；视乳头色泽是否正常；生理凹陷是否正常，有无青光眼凹陷、有无隆起、水肿、出血、渗出等。2、视网膜血管检查时注意其弯曲度有无变化；有无血管鞘；有无口径变化；血管的反应有否增强或增宽；血管色泽有否变淡、变暗以及血管畸形；要注意动静脉比例以及交叉部有无特征性改变。3、黄斑检查黄斑时，首先注意中心凹反光，其次注意黄斑反光，黄斑色泽有否变暗和不规则变色；色素有无呈团块状及散在性游离；有无点状和星芒状白斑出现；有否出血斑；樱桃红样改变；囊肿以及裂孔等。4、视网膜以泽一般呈橘红色，如果色素上皮较少，透见脉络膜血管及其色间素，眼底呈豹纹状，多见于近视及老年人。4．抗心律失常缓慢性心律失常（窦性心动过缓、房室传导阻滞)5．抗休克感染性休克，改善微循环。6．解毒解救有机磷酸酯类中毒特点:解除M样和部分中枢症状对ChE无复活作用.返回1．常见的副作用止泌口干、皮肤干燥扩瞳、调节麻痹视力模糊解除迷走（-）心脏心悸扩血管面部潮红、体温增高松弛膀胱逼尿肌尿潴留四、不良反应和注意事项禁忌证青光眼幽门梗阻前列腺肥大幽门梗阻手术2．中毒及抢救中毒量5-10mg，致死量80-130mg。婴儿和幼儿易中毒。许多儿童中毒是由于用阿托品滴眼经鼻泪管吸收或咽下经肠道吸收而引起的。服用过量的含颠茄平喘药，也可中毒。严重中毒曾发生于食用含有颠茄生物碱的浆果或种子，及饮用由紫曼陀罗种子制成的茶。（1）中毒症状：口干（伴有吞咽困难）、皮干、视力模糊、畏光、高热、烦躁不安、兴奋、幻觉、谵妄、躁狂、惊厥等兴奋症状，严重时可由兴奋转入抑制，出现昏迷、呼吸麻痹而死亡。例：美国士兵在行军途中使用曼陀罗果充饥而导致中毒，症状持续数十天之久，这些士兵个个成为天然小丑，丧失了战斗力。曼陀罗原称“詹姆斯镇草”，1666年前往弗吉尼亚州詹姆斯镇打压“贝肯叛乱”的士兵由于食物匮乏，吃了那些草的果实导致大规模食物中毒。还有人喝了这种植物叶子酿造的花草茶后不省人事。美国人把这种中毒症状编了一个顺口溜，形容病人：“烫得像野兔，瞎得像蝙蝠，干得像骨头，红得像紫菜头，疯狂的母鸡比他不如！”（2）抢救a.停药,清除毒物；支持对症；预防并发症b.具体措施：口服中毒者：洗胃、导泻兴奋症状：可用地西泮或短效巴比妥类；设疑：可否用CPZ？为何？呼吸抑制：人工呼吸、给氧等；体温升高：冰袋、酒精擦浴，尤其是儿童；对抗药：毛果芸香碱消除MR（-）的症状；毒扁豆碱消除中枢症状，因其代谢快，需反复给药，应注意毒性。新斯的明对中枢症状无效（不易入脑）。注意：当解救有机磷酸酯类中毒导致的阿托品过量时，不能用胆碱酯酶抑制药（毒扁豆碱、新斯的明）?返回东莨菪碱（scopolamine）是由洋金花等植物提取的生物碱。作用特点：１．CNS（-）大脑镇静、催眠（+）呼吸中枢机制不清，有人认为中枢存在MR的两个亚型，即M1-R：抑制性受体，阿托品（-）M1R，出现兴奋症状M2-R：兴奋性受体，东莨菪碱（-）M2R，出现抑制性效应2．止泌、扩瞳作用强；解痉、心血管作用弱；3．麻醉前给药优于阿托品：止泌作用强，镇静，兴奋呼吸中枢4．防晕止吐（1）防治晕动病对晕车、晕船等晕动病表现的头晕、恶心、呕吐等症状有效。（2）防治妊娠呕吐及放射病呕吐。5．解救有机磷酸酯类中毒；治疗感染性休克。6．治疗震颤麻痹具有中枢性抗胆碱作用，不良反应和禁忌证与阿托品相似。山莨菪碱（anisodamine，654）是从茄科植物唐古特山莨菪中提取的生物碱。天然品：654-1合成品：654-2作用特点：①松弛平滑肌，解除血管痉挛，改善微循环的作用突出；临床上取代阿托品用于各种感染性休克；也用于内脏平滑肌痉挛性绞痛；②止泌、散瞳作用弱；中枢兴奋作用弱③副作用少，毒性较低。莨菪（天仙子）又称英国龙葵、黑龙葵、龙葵、颠茄、致命龙葵、睡龙葵、孤莲花、巴巴多斯莲、孤挺花、西班牙百合、裸女百合等等。在意大利语中，莨宕的意思是“漂亮女人”。在文艺复兴时期，女人们会用莨宕植物的提取液来护理眼睛，它有扩大瞳孔的功效，能让女人看上去眼睛更加细长，外表更加漂亮。（二）阿托品的合成代用品后马托品（homatropine）是眼科常用的阿托品的合成代用品，对眼的作用与阿托品相似，也能使瞳孔扩大及调节麻痹，但作用较弱，维持时间较短（24～36小时）。适用于眼底检查及验光配镜。托吡卡胺(tropicamide)扩瞳及调节麻痹作用强,起效快,维持6h,用于散瞳作眼底或屈光检查的首选药.溴丙胺太林（propanthelinebromide）又名普鲁本辛特点：对胃肠M受体选择性较高，解除胃肠平滑肌痉挛作用强而持久，能延缓胃的排空时间，并抑制胃酸分泌。适用于胃、十二指肠溃疡、胃肠绞痛及胆绞痛等。此外，尚可用于妊娠呕吐和遗尿症。不良反应与阿托品相似，但较少。第二节N受体阻断药一、N1受体阻断药（神经节阻断药）降压作用强大,维持短,抗高血压药(急症),现少用。二、N2受体阻断药N2受体阻断药又称骨骼肌松弛药。本类药物能与神经肌肉接头处运动终板上N2受体结合，阻断神经冲动向肌肉传递，导致骨骼肌松弛。根据作用机制的不同，可分为去极化型和非去极化型两类。（一）去极化型肌松药机制:过强激动拮抗特点：①先出现肌颤后出现肌松；②连用有快速耐受性；③过量禁用新斯的明抢救；为什么?乙酰胆碱酯酶(AchE,真性胆碱酯酶):存在于胆碱能神经末梢作用:水解Ach假性胆碱酯酶(PchE):存在于血浆,肝肾,神经胶质细胞等处作用:对Ach作用弱,水解其他胆碱酯类,如琥珀胆碱新斯的明:(-)AchE和PchE琥珀胆碱（succinylcholine）又名司可林（scoline）作用:快、短肌松顺序：眼睑颜面颈部四肢躯干呼吸肌恢复顺序相反肌松强度：颈部、四肢最强用途１．外科麻醉辅助用药在较浅麻醉下获得满意的肌松效果。２．用于内镜检查：气管镜、食道镜、胃镜检查等短时操作。配伍：不宜与chE抑制剂合用：毒扁豆碱不宜与其他肌松药合用：氨基苷类（二）非去极化型肌松药机制（-）N2R（拮抗剂）特点：①肌松前无肌颤；②吸入麻醉药能增强本药肌松作用；③过量可用新斯的明抢救；筒箭毒碱（tubocurarine）是从南美防已科植物中提取的生物碱。能竞争性地阻断ACh对N2受体的激动作用，使骨骼肌松弛.用于外科麻醉的辅助用药。过量也可引起呼吸肌麻痹。抢救时除人工呼吸外，还应同时注射新斯的明，因新斯的明抑制AChE的活性，使ACh增多，可拮抗筒箭毒碱的作用。安全性小，作用时间长，作用不易逆转，现少用。禁用于重症肌无力、支气管哮喘和严重休克患者。10岁以下儿童对此药高度敏感，故不宜用于儿童。肌松药的其他用途——注射死刑致死剂在美国，执行死刑时由典狱长发出信号，行刑小组就开始把两三种药品以致命的剂量注射入静脉管。药品按照如下顺序注射：麻醉剂——硫喷妥钠（Sodiumthiopental），商品名为喷妥撒（Pentothal），使囚犯进入昏睡状态。静脉给药时具有引起一般性麻醉的作用。根据国际特赦组织的报告，在大脑中该药品可在30s内达到有效临床浓度。外科手术中，患者在10-15s内被注射100-150mg的剂量。在执行死刑中，可以使用多达5g（5000mg）的喷妥撒。这本身就是致死的剂量。有人相信在注射了这种麻醉剂后，囚犯就什么也感觉不到了。生理盐水冲洗静脉管。致瘫剂——溴化双哌雄双酯（Pancuroniumbromide），又称巴夫龙（Pavulon），是一种肌肉松弛剂，它的注射剂量可以麻痹横膈膜和肺，从而导致呼吸停止。通常，该药在注射后1到3分钟生效。在美国很多州，该药的注射剂量高达100毫克，这比外科手术中使用的剂量，通常为每千克体重40到100微克，要高出很多。其他可以作为致瘫剂使用的化学药品包括氯化筒箭毒碱（tubocurarinechloride）和氯化琥珀酰胆碱（succinylcholinechloride）。生理盐水冲洗静脉管。毒性剂（并非所有州都使用）——氯化钾被以致死剂量注射以中断与心脏功能有关的重要电信号，使心脏停止跳动。在最后一种药物被注射后的一到两分钟以内，由医生或医学专家宣布囚犯死亡。从囚犯离开其牢房到被宣布死亡的时间可能只有30分钟。通常死亡发生在死刑执行令下达后的5到18分钟以内。小结1．阿托品的作用机制：（-）MR2．阿托品的用途：两解（解痉、解毒）两抗（抗心律失常、抗休克）一止（止泌）一扩（扩瞳）3．阿托