诱发红细胞G-6-PD缺陷溶血的药物

诱发红细胞G-6-PD缺陷溶血的药物红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症简介红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症是红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏所致的溶血性贫血，是红细胞酶缺乏所致溶血中最常见的一种。本病系X连锁不完全显性遗传。突变基因在x染色体上，男性缺乏者为半合子，女性杂合子的酶活性可从显著缺乏到接近正常。因此临床表现也从无症状到发生明显溶血性贫血。【临床分型与特点】根据病因可分为五种类型。1．蚕豆病：由于红细胞G6PD缺乏者食用蚕豆、蚕豆制品或接触蚕豆花粉后发生的急性溶血性贫血。发病年龄以1～4岁为多，乳儿可通过吮奶而发病。临床上多于吃蚕豆或其制品后数小时至数天内发生急骤的血管内溶血。表现为鼻腔鼻窦癌1、腹痛、呕吐、黄疸、贫血、血红蛋白尿，严重者可发生休克、急性肾功能衰竭等。溶血持续l～2天至1周左右。2．药物诱发的溶血性的贫血：诱发G6PD缺陷者溶血的常见药物有：抗疟药、磺胺类药、退热止痛药等。新生儿期应用水溶性维生素K、接触樟脑丸(萘)亦可引起溶血。其临床特点为：(1)服用药物1～3天内持续溶血性贫血。(2)急性溶血期10～14天，1周左右贫血最重，7～10天开始好转。(3)恢复期约20~30天，网织红增多后逐渐恢复至正常，血红蛋白渐上升至正常。3．新生儿红细胞G6PD缺乏溶血症：主要表现为新生儿黄疸，黄疸多明显，主要为未结合胆红素增高。贫血可有可无。可无任何诱发因素。4．感染诱发的溶血性贫血：病毒性肝炎、肝外胆管结石8、肺炎、腮腺炎、伤寒等可能在G6PD缺乏者诱发急性溶血。但机制不明。临床上，溶血症状出现在感染鼻腔鼻窦癌1之后。若积极控制感染，多于发病后7～l0天溶血逐渐减退，贫血症状逐渐恢复。5．遗传性非球形细胞溶血性贫血：本病是一组红细胞酶缺陷所致的慢性溶血性贫血。其中1／3G6PD缺乏，2／3为红细胞其他酶缺陷。可在无任何诱因下产生慢性溶血。患儿自婴儿或儿童期开始有溶血表现。一般为轻至中度。感染、药物、蚕豆等诱因可引起溶血急性发作。其特征为：(1)新生血液红细胞渗透脆性正常，温育后自溶血加速，但溶血能被葡萄糖或ATP部分纠正。(2)无球形红细胞。(3)无血红蛋白的异常，抗人球蛋白试验阴性。(4)脾肿大，但切脾效果不显著。【实验室检查】1．高铁血红蛋白还原试验：高铁血红蛋白还原率小于正常值(正常75％)，31％～74％为中间型(杂合子)，30％以下为显著缺乏(纯合子)。本法简便，缺点为假阳性。2．氰化物抗坏血酸试验：本法操作简单，缺点亦为有假阳性，在不稳定血红蛋白病及丙酮酸激酶缺乏症时，可出现假阳性结果。3．荧光斑点试验：此法特异性高，采血少，样本在滤纸上可保留较长时间。4．G6PD活性测定：最为可靠，用于鉴定，有确诊价值。【治疗原则】1．首先应去除诱因。2．轻症者在急性期，一般支持疗法和补液；重症者注意水、电解质平衡，纠正酸中毒；对严重贫血者应输入全血；此外，应及时防治休克、急性肾功能不全及心功能不全。红细胞酶缺陷所致的溶血性贫血转自37度医学网【概述】正常成熟红细胞的能量来源主要是通过糖代谢产生ATP。红细胞糖代谢主要途径：①无氧糖酵解途径（Embden-Meyerhofpathway），约有90％～95％经此途径被分解利用；②磷酸戊糖途径（pentosemonoPhosphateshunt），约10％经此途径分解代谢。此外，还有一特殊代谢旁路，称为Rapaport-Luebering循环，该循环与血红蛋白的氧向组织释放有密切关系，前两条代谢途径的一系列化学反应，需要许多酶的参与才能完成，参与无氧糖酵解途径的酶至少有13种，参与磷酸戊糖途径的酶至少有6种，任何一途径中缺乏所需的酶都可能引起溶血，目前已知的遗传性红细胞酶缺陷有20多种，其中绝大部分伴有溶血现象。这一组溶血性贫血，统称为先天性非球形细胞溶血性贫血或红细胞酶缺陷性溶血性贫血。红细胞酶缺陷性溶血性贫血的分类以红细胞葡萄糖代谢酶类为基础，可将之分为三类：1.糖酵解酶缺陷所致溶血性贫血参与糖酵解已知的酶有13种，其中有9种可因先天性缺陷而致溶血：己糖激酶（HK）、磷酸葡萄糖异构酶（GPI）、醛缩酶（ALD）、磷酸丙糖异构酶（TPI），2，3-二磷酸甘油变位酶（2，3-DPGM）、丙酮酸激酶（PK）、乳酸脱氢酶（LDH）、磷酸果糖激酶（PFK）、磷酸甘油酸激酶（PGK）。前7种酶缺陷的遗传方式，为常染色体隐性遗传，男女发病的机率相等，其纯合子均有临床症状和实验室检查异常结果，杂合子则无临床症状，但实验室检查酶活性减低，后两种为性联遗传，男性患者为纯合子，症状明显，女性患者多数为酶轻度缺乏，临床表现不一。2.己糖磷酸旁路和谷胱甘肽代谢的酶缺陷所致的溶血性贫血已知有5种酶因先天性缺陷而致溶血性贫血，其中以己糖磷酸旁路中的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺陷最为常见。其遗传方式为X伴性不完全显性遗传，以男性发病居多，部分女性杂合子亦可表现症状。此外，谷胱甘肽还原酶（GSSG-R）、谷胱甘肽合成酶（GSSG-S）、谷胱甘肽过氧化酶（GSSR-PX）、和γ-谷氨酸合成酶（GCS）缺陷亦可致溶血性贫血，以上四种酶缺陷的遗传方式均为常染色体隐性遗传。3.核苷酸代谢的酶及其他酶缺陷如已知腺苷酸激酶（AK）、磷酸核糖焦磷酸激酶（RPK）和嘧啶5-核苷酸酶（P5'-N）缺陷可致溶血性贫血，此外，红细胞ATP酶缺陷亦有报道可致溶血。P5'-N缺陷和ATP酶缺陷均为常染色体遗传，其他两种酶缺陷的遗传方式尚未明了，这一类酶缺陷均极为罕见。红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺陷症G-6-PD缺陷症是一种最常见遗传性代谢性疾病，本病在全球分布很广，几乎没有一个民族不存在这种缺陷，据统计全球约有近四亿人有G-6-PD缺陷。本症常在疟疾高发区、地中海贫血和异常血红蛋白病等流行地区出现、地中海沿岸、东南亚、印度、非洲和美洲黑人的发病率较高。我国长江流域以南，尤以广东、广西、云南、四川等地为高发区，其中以广东最为常见，据广东某地区群体普查发现有缺陷者占7.4％，长江流域各省的发病率较低，北方各省则较为少见。【遗传方式】本缺陷症的遗传方式是性联不完全显性遗传。G-6-PD的基因位点在X染色体长臂α区δ带（xg28）。男性患者，由于只有一条X染色体，故其表现型多显示酶的活性显著缺乏，此男性与正常女性婚配，所生儿子全部正常，女儿中有50％概率为杂合子。女性杂合子在其酶活性显著减低时也可表现临床症状。女性杂合子与正常男性婚配所生子女中，儿子将有50％概率获得此突变基因而表现G-6-PD活性显著缺乏，女儿中则有半数可能为杂合子。【G-6-PD变异型】根据世界卫生组织对G6-PD变异型鉴定标准，即酶的活性、电泳速度、底物的米氏（mehaelis）常数和NADP的亲和力、指纹分析等指标，已发现了380多种变异型。变异型的命名以发现的地方名或民族为名称。正常的G-6-PD为B型，非洲人群中有一种酶活性降低的变异型-A型。在我国已发现香港型、广东型、客家型、苗族白沙型和台湾型等10多种B型G-6-PD变异型。按照红细胞G-6-PD变异型酶的活性及其临床表现可将其分为以下五类：1.酶活性严重缺乏伴先天性非球形细胞溶血性贫血（CNSHA）酶活性接近0，无明显诱因而出现慢性溶血，药物、感染、蚕豆等可诱发急性溶血，且发病较早，常引起新生儿高胆红素血症。我国的香港型、台湾莲花港型均属此类。2.酶活性严重缺乏伴代偿性溶血酶活性低于正常的10％，服药物、蚕豆和感染可诱发急性溶血，我国的台湾客家型属于此类。3.酶活性轻度至中度缺乏此类活性为正常的10％～60％。患者的临床症状轻重不一，药物可诱发溶血，我国的广州型、海南黎族白沙型属于此类。4.酶活性轻度缺乏或正常此类活性为正常的60％～100％。正常人的B型，非洲正常黑人的A型均属此型。5.酶活性增高1969年发现一种活性增高达正常者的4～5倍的变异型（Hektoen型），无临床症状。绝大多数G-6-PD变异型的活性降低，其原因是与酶的合成速度减慢，稳定性降低，酶活性减低或对NADP的亲和力下降等因素有关。【溶血机制】G-6-PD所致溶血机制尚未完全明了，一般认为G-6-PD是磷酸戊糖途径中6-磷酸葡萄糖转变为6-磷酸葡萄糖酸反应中必需的脱氢酶，在此反应中脱出H+，使NADP还原为NADPH，它是一种辅酶，能使红细胞内的GSSG还原为GSH，GSH的主要作用有：①维持红细胞内含硫氢基（-SH）的膜蛋白和酶蛋白的完整及其正常代谢功能；②它与谷胱甘肽过氧化酶共同作用使H2O2还原成H2O。通过上述作用，维持红细胞膜的完整性和保护红细胞免受氧化剂的损害。在正常情况下，服用具有氧化作用的药物后，在体内代谢过程中，药物与氧合血红蛋白作用产生少量的H2O2，H2O2随即与GSH作用，在GSH过氧化酶和红细胞内过氧化氢酶的催化下，H2O2转化为水而GSH氧化为GSSG；同时血红蛋白被氧化为MHb。由于氧化剂的激活，磷酸戊糖途径活性增强数倍以上，NADPH生成增加，从而使过多的GSSG和MHb在辅酶NADPH和GSH还原酶、MHb还原酶的共同作用下还原为GSH和氧合血红蛋白，这样使形成的各种氧化物灭活，使红细胞稳定，不受氧化损害，因而不发生溶血。当G-6-PD缺陷时，NADPH的生成不足，红细胞GSH含量减少，由氧化药物的外因作用所形成的H2O2不能迅速还原并且迅速将GSH利用殆尽，过多的H2O2氧化红细胞含硫氢基（-SH）的膜蛋白和酶蛋白并使之灭活，使红细胞膜发生改变。此外，血红蛋白β链93位的半胱氨酸残基上的-SH基与GSH结合成GSS-Hb（混合二硫化合物），并将血红蛋白氧化为MHb；同时红细胞膜上磷脂亦被氧化为过氧化磷脂而致膜功能发生障碍。氧化产物（GSS-Hb、MHb）在红细胞内堆积形成不可溶性变性珠蛋小体（Heinz小体），使红细胞变硬，可塑性减少，这种红细胞在血流中冲撞或在通过单核-巨噬细胞系统尤其是脾脏时，膜内的Heinz小体被摘除，部分细胞膜丧失，红细胞表面面积减少，变为球形发生破裂而致溶血（图28-17）。此外，正常红细胞中G-6-PD的活性随着红细胞日渐衰老而下降50％，在G-6-PD缺陷者的幼红细胞中，仍有足以维持代谢的G-6-PD活性，这些幼红细胞不易为氧化剂所破坏，而G-6-PD活性较低的老年红细胞则易为氧化剂所破坏。溶血发作时，几乎所有衰老红细胞均于数天内破坏殆尽，此后溶血即自行停止。蚕豆病的溶血机制较药物引起的溶血更为复杂。近年来还发现蚕豆含有潜在毒性成份；蚕豆嘧啶和异胺基巴比妥酸，它们具有氧化作用，通过对G-6-PD缺陷者的红细胞膜的一系列氧化和还原作用，使GSH减少而致溶血。【临床表现】G-6-PD缺陷者由于变异类型和/或酶缺陷程度的不同而分为下述四种临床类型：1.蚕豆病蚕豆病是由于进食干、鲜蚕豆或蚕豆制品（豆腐、酱油）之后引起的急性溶血性贫血，G-6-PD缺陷是发病的基本内因，但在G-6-PD缺陷者中吃蚕豆后发病者仅占少数，而且患者也不是每年吃蚕豆后一定发病，发病与否和发病程度的轻重亦与吃蚕豆量无关，乳母吃蚕豆，婴儿吸吮其乳，亦可发病。因此，蚕豆病的发病尚与其他原因有关，但确切原因尚未明了。本病可发生于任何年龄，但以9岁以前小儿为多见。大多发生于每年蚕豆成熟季节。一般在食蚕豆或其制品后数小时至数天后（大多在1～2天内）发生急性溶血，食蚕豆至发病的潜伏期愈短，症状愈重，主要表现为急性血管内溶血，轻者仅有轻度溶血，不伴有黄疸和血红蛋白尿。重者可在短期内出现溶血危象，表现为迅速贫血、伴有黄疸及血红蛋白尿，由于红细胞大量溶解时其分解产物对机体的作用，常出现畏寒、发热、恶心、呕吐、口渴、腹痛、腰痛等。血红蛋白尿的出现提示溶血严重或溶血仍继续，尿色呈酱油色、浓茶色或血色。极重型者病情发展迅速，严重贫血、黄疸、明显血红蛋白尿、神志不清，抽搐甚至出现休克、急性肾功能衰竭等。如不及时治疗，常于发病后1～2天内死亡。病情较轻者其溶血持续1～2天或1周左右，临床症状逐渐改善而自愈。2.药物、感染性溶血性贫血凡具有氧