脑部梗塞灶部位的不同导致的不同症状表现

脑部梗塞灶部位的不同导致的不同症状表现第一小节脑前循环的神经解剖和功能脑前部血液循环即颈内动脉系统，供应范围包括眼部、大脑半球的额叶、颞叶、岛叶、顶叶皮质及白质及基底神经节等，约占脑部的3/5，血液循环障碍后引起复杂多变的表现，因此我们首先叙述脑的解剖及功能。一、大脑皮质大脑皮质分3个面(即背外侧面、内侧面和底面)，下面复习脑前循环有关各叶病变的解剖。(一)额叶在各个脑叶中，额叶的范围最大，位于大脑的前部，包括由额极到中央沟，分为背外侧面、底面和内侧面。背外侧面在中央沟以前外侧裂以上，有中央前沟及额上下沟，而分出中央前回及额上中下回。下面即额叶眶面，包括外侧裂起始处以前的部分，有嗅沟、直回和眶回。内侧面在扣带回以上，中央沟延线以前的部分，有额内侧回和旁中央小叶的前部。1.额叶底面也称额叶眶面，有嗅沟分为内侧的直回和外侧的眶回。直回是嗅脑的一部分，眶回接受来自于尾状核和壳核及同侧额极的纤维。发出的纤维有至丘脑下部、丘脑背外侧核、丘脑下部后方核团、中脑和脑桥网状结构的纤维。额叶与扣带回也有纤维联系。功能与精神及智能有关，与共济有关。因与丘脑下部有广泛联系，因此与自主神经功能也有关系。额叶底面损害的症状：(1)精神智能障碍：主要表现为智能低下、幼稚、性格改变、近记忆减退或丧失，常有精神症状，如无动性缄默、情感障碍、极度兴奋和欣快、强哭强笑，有时表现为狂怒发作，如毛发竖立、血压上升、瞳孔散大及攻击行为。(2)癫痫发作：如幻嗅、自动症或幻觉状态，此表现也可见于扣带回的病变。(3)运动障碍：可表现为运动减少及额叶性共济失调。(4)颅神经损害症状：嗅觉障碍是额叶底部病变最常见的症状。2.额极位于额叶的最前部，与很多部位均有密切联系。传入纤维有来自额叶、颞叶后部、枕叶、丘脑背内侧核的联合纤维，来自同侧额叶运动区、运动前区、额叶底部的短联合纤维，来自同侧额极的钩束，来自对侧额叶、顶叶、枕叶的通过胼胝体的纤维。传出纤维为至丘脑背内侧核和背外侧核的纤维，至大脑各叶的联合纤维，经外囊至壳核和苍白球的纤维，经内囊至红核、黑质、中脑被盖部和脑桥及小脑的纤维。其血液供应来自于大脑前动脉的额极动脉分布于额极前部和内侧部，来自于大脑中动脉的眶额动脉分布于额极的外侧面和眶额部。额极的功能主要是调节人体的运动，额极为高级精神活动的中枢，与自主神经功能调节有重要关系。额极损害的症状：(1)精神症状：是最常见的症状。早期只有记忆力减退、生活懒散，易被忽略。精神症状的产生与病变部位明确有关，双侧额极或优势半球额极的病变易出现精神症状，非优势半球病变如有颅内压增高，也可出现精神症状。患者注意力不集中，甚至对周围事物丧失注意力。近记忆力减退，也可完全丧失，出现定向力障碍，尤其对时间和地点的定向力出现明显障碍，严重者出现Korsakoff综合征：近记忆力丧失、定向力丧失、虚构。可出现额叶性失认症。计算力明显障碍，有时出现失算症。(2)发作性强迫症状：发作性强迫思维往往是癫痫发作的先兆。(3)癫痫发作：多有意识丧失，头和眼转向病灶对侧，病灶对侧上下肢抽搐。有时呈精神运动性发作，其幻嗅多为好闻的气味，其余和海马回、钩回的发作表现基本相同。(4)运动障碍：可出现精巧复杂运动障碍，动作笨拙不协调，言语与动作不一致，病灶对侧手有时出现震颤，下肢有轻度共济失调，病变对侧可出现锥体束征，同时出现强直性跖反射。(5)强握反射：是额极病变的一个重要体征，如合并有精神症状，则更可能为额极病变。(6)颅神经病变：如病变向额叶底部发展，可引起嗅神经和视神经损害表现。3.额叶背外侧面(1)中央前回：位于中央沟的前方，为随意运动的皮质中枢，在节细胞层中含有Betz巨型锥体细胞，皮质脊髓束和皮质桥延束(皮质脑干束)主要起源于此区，也有更多的细小纤维可能起源于运动前区或其它皮质区。此区发出的运动冲动支配对侧半身骨骼肌的运动，同时又接受骨骼肌、关节运动的感觉，以调整更完善的随意运动。中央前回对身体各部运动的支配似一倒置的人体投影，旁中央小叶支配下肢肌肉的运动与肛门及膀胱外括约肌的运动，额叶背面支配躯干、上肢与手指的运动，以下是颜面、吞咽和发音肌肉的运动功能。(2)运动前区：在运动区的前方，位于额叶背侧面，此区主要为大锥体细胞。(3)眼球运动区：在运动前区的前方。额叶背侧部主要是有大脑前动脉和大脑中动脉供血，大脑前动脉的胼缘支供应半球内侧面的运动皮质，主要是下肢的运动区和感觉区，大脑中动脉的额升支供应运动区、运动前区及眼球运动区，豆纹动脉供应内囊后肢的前2/3。额叶背外侧面损害的症状有：(1)运动区：①瘫痪：根据病变的部位和范围的不同，临床表现不同。病变位于中央前回中下部时，表现为病变对侧上肢的单瘫，以上肢远端如腕和手指的运动障碍最突出，出现类似桡神经麻痹的表现；当病变位于中央前回内侧面时，表现为对侧下肢单瘫，远端即足和小腿运动障碍最明显，与腓神经麻痹相类似；当病变位于背侧面和内侧面时，出现病变对侧上下肢瘫，程度不等；病变位于中央前回背外侧下部时，出现病变对侧上肢及颜面下部的瘫痪；病变位于中央前回下部、岛盖部、额极、额叶底面或颞极时，出现病变对侧中枢性面瘫，如为优势半球病变，常伴有运动性失语，病变影响到双侧旁中央小叶，表现为双下肢瘫痪，以远端为著，并伴有排便排尿障碍。②反射异常：病变对侧浅反射减低或丧失，深反射亢进，可同时有踝阵挛和膑阵挛及腕阵挛，早期深反射可以减弱，可出现Hoffmann征、Babinski征及Chaddock征。③癫痫发作：多表现为病灶对侧的部分运动性发作，可发展为全身性发作。(2)运动前区：①运动障碍：运动前区病变可使对侧上下肢瘫痪，多为一过性，伴有精细运动障碍，瘫痪呈痉挛性。②异常反射：强握反射及强直性跖反射，也可出现吸吮反射和噘嘴反射。③癫痫发作：特征为先出现头和眼球及躯干向病变对侧扭转，以后才出现意识障碍。④眼球运动症状：额中回后部破坏出现两眼向病灶侧注视。(二)顶叶顶叶位于枕叶之前额叶之后颞叶之上，在半球的外侧面。顶叶的前界为中央沟，后界为自顶枕裂上端向下至枕前切迹的连线，下界为外侧裂向后至顶枕线的延线。顶叶有中央后沟和顶间沟。中央沟与中央后沟之间为中央后回，顶叶其余部分由顶间沟划分为顶上小叶和顶下小叶，顶下小叶主要包括缘上回和角回，缘上回围绕外侧裂的末端，角回围绕颞上沟的末端，颞中沟的末端有一顶后回，中央前回和中央后回向大脑内侧延续，构成旁中央小叶。中央后回接受丘脑腹后内侧核和腹后外侧核来的纤维，顶上小叶接受来自丘脑枕的纤维，顶叶与额颞枕叶、扣带回发生联系，通过胼胝体与对侧顶叶发生联系；发出纤维至丘脑的腹后内侧核、腹后外侧核、丘脑外侧核及丘脑枕。顶叶接受来自大脑前、中、后3条动脉的血液供应，大脑中动脉发出顶前支供应中央后回，顶后支供应顶上小叶和缘上回，角回支供应角回，大脑前动脉的胼缘动脉发出旁中央支供应旁中央小叶，大脑后动脉发出顶枕支供应顶枕沟附近的半球内侧面，发出内侧中央动脉内囊后肢的后1/3。中央后回接受来自对侧身体的深浅感觉冲动，为皮质感觉中枢，其上部和旁中央小叶的后半部司下肢的感觉，中部司躯干及上肢的感觉，下部司头面部的感觉。顶上小叶为实体觉的分析区，缘上回为运用中枢，角回在优势半球为阅读中枢。旁中央小叶还是管理膀胱和直肠的中枢。中央后回的最前部主要是识别空间的区域，中部主要是识别物体异同的区域。顶上小叶及缘上回主要是识别刺激强度的区域。顶叶损害的症状：(1)感觉障碍：对侧偏身深浅感觉障碍包括两点辨别觉障碍、定位觉障碍、触觉滞留、触觉倒错、实体觉障碍，常有对侧肢体的自发性疼痛称为假性丘脑综合征。(2)体象障碍：可表现为偏瘫失注症(虽有偏瘫，但患者自己不关心不注意，似与自己无关)、偏瘫不识症(否认自己有偏瘫，甚至否认瘫痪的肢体是自己的肢体)、幻肢现象(认为瘫痪的肢体已丢失，或感觉多一个或多个肢体)、偏身失存症(感到失去偏身)、手指失认症、左右失认症等。(3)Gerstmann综合征：包括手指失认症、左右失认症、失写症、计算不能。病变部位主要涉及优势半球缘上回、角回及至枕叶的移行部位。(4)失结构症：对物体的空间结构失去进行组合排列的能力，缺乏立体结构的概念，在非优势半球病变时比较明显。(5)顶叶性肌萎缩：顶叶病变时可有对侧肢体肌萎缩，多见于上肢的近端，常伴有手的青紫、皮肤变薄、局部发凉、排汗障碍、骨关节病变等，可能因为顶叶病变时继发营养障碍所致。(6)癫痫：可有部分性感觉性发作。(7)视觉障碍：累及视觉通路，出现视物变形、视觉滞留、视觉失认、色彩失认、对侧下1/4象限盲等。(三)颞叶位于外侧裂之下，中颅窝和小脑幕之上，其前方为额叶，上方为额顶叶，后方为枕叶。颞上沟颞中沟颞下沟将颞叶分为颞上回、颞中回、颞下回，颞上回的尾端斜行卷入外侧裂为颞横回，颞下沟与侧副裂之间为梭状回，侧副裂与海马裂之间为海马回，海马回钩位于小脑幕之上，靠近小脑幕切迹的边缘。颞上回的41区和42区及颞横回为听觉皮质区，颞上回的后部在优势半球为听觉言语中枢，称为Wernicke区，还包括颞中回后部及顶上小叶的缘上回和角回。海马回钩为嗅味觉中枢。颞叶的前部为精神皮质，人类的情绪和精神活动不但与眶额皮质有关，与颞叶也大有关系，海马与记忆有关。颞叶的新皮质与额顶枕叶的新皮质有纤维相联系，海马与基底节及边缘系统有联系，两侧颞叶之间也有联系。听觉皮质区接受来自内侧膝状体的冲动，通过胼胝体接受来自对侧颞叶的冲动。钩束绕过外侧裂联系颞极和额极。扣带束有纤维至海马回，扣带束前部与钩束相连，同时也接受来自丘脑前核及背侧核、脑干网状核来的冲动。颞叶的传出纤维有皮质膝状体束和皮质中脑顶盖束。颞叶的血液供应有：大脑中动脉的颞前支供应颞极外侧面，颞中支供应颞叶外侧面中央部，颞后支供应颞叶后部。大脑后动脉发出颞前支供应钩回、海马回及梭状回的前部。脉络膜前动脉供应颞极、海马回和钩回。颞叶损害的表现：(1)颞叶癫痫：颞叶病变常出现癫痫发作，多表现精神运动性发作，可有意识朦胧、言语错乱、精神运动性兴奋、定向障碍、情绪紊乱、幻觉、错觉、及记忆缺损等，记忆障碍常为发作的基本症状，可有近记忆力、远记忆力和现记忆力障碍，时间及地点的记忆缺陷明显。可出现视物变形、变大、变小等。可有听幻觉。自动症是常见表现，发作时其活动不为意识所支配，可有毁物、伤人、冲动、自伤、裸体、惊恐、发怒等精神兴奋表现，或出现反复咀嚼、吞咽、摸索、走动等无目的的动作。患者常有梦幻觉，颞叶癫痫常有先兆，其中以嗅觉先兆最常见，幻味发作也很常见。(2)记忆障碍：颞叶海马回破坏时可出现记忆障碍，通常双侧损害时出现，记忆障碍可伴有定向障碍。(3)听觉和平衡障碍：一侧损害时仅有轻度双侧听力障碍，双侧破坏时可导致皮质性全聋。颞上回也是前庭的皮质中枢，因此颞叶病变可出现平衡障碍和眩晕。(4)言语障碍：颞上回后部损害可出现感觉性失语，患者能听到讲话的声音但不能理解其意义，自己的言语也不能听懂。优势半球颞上回后部与顶叶缘上回的移形区损害时，可出现命名性失语。(5)视野缺损：颞叶损害时可出现同向性上1/4象限盲。(6)眼球运动与瞳孔改变：瞳孔散大，对光反射消失。如颞叶大面积病变时出现小脑幕切迹疝时出现动眼神经麻痹。二、大脑深部结构(一)纹状体包括尾状核和豆状核，后者包括苍白球和壳核两部分。1.尾状核细长的马蹄形灰质团块，紧靠侧脑室前角下缘，头部膨大位于丘脑前方，与豆状核相连，尾端较细长，沿丘脑背外侧缘向后到达丘脑后端、抵达侧脑室颞叶顶端之前的杏仁核。2.豆状核位于岛叶、尾状核与丘脑之间，呈楔形，底部突向外侧，尖端指向内侧，借内囊与尾状核及丘脑相隔，外髓板将豆状核分为内侧的苍白球和外侧的壳核。尾状核和壳核的传人纤维主要来自额叶的运动前区和运动区的皮质，丘脑背内侧核、腹外侧核、中间内侧核及黑质、及尾状核和壳核的传出纤维多数进入苍白球，仅少数进入黑质。苍白球发出的纤维至丘脑的腹前核及腹外侧核。纹状体的功能为接受来自运动前区、运动区和其它皮质区的冲动，管理姿势调节、粗大随意运动及调节自主神经功能。(二)内囊内囊是大脑皮质与下级中枢许多纤维所经过的通道。在横切面上呈一横置的“V”形，内侧为尾