糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷-中国健康教育网

1问卷编号□□□□糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷您好！中国健康教育中心正在开展我国6省市城乡糖尿病患者相关知识和行为的现状调查，目的是了解我国城乡糖尿病患者健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价我国城乡糖尿病患者健康素养水平、制定糖尿病健康教育策略和措施的重要依据。如果您愿意参加本次调查，请签名_____________，日期____________。感谢您的支持与配合！调查员：调查日期：质控员：核查日期:请在横线上填写，或在相应选项的序号上打“√”。一、基本情况1.1年龄：周岁1.2性别：①男②女1.3身高：厘米1.4体重：斤1.5腰围：厘米1.6您现在或退休前从事的职业：①公务员②教师③医务人员④其他事业单位人员⑤学生⑥农民⑦工人⑧其他企业人员⑨其他_____1.7文化程度：①不识字或识字很少②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士及以上1.8婚姻状况：①未婚②已婚③离婚/丧偶④其他21.9您的家庭年收入：①1万元②1万-3万元（包括3万元）③3万-5万元（包括5万元）④5万-10万元⑤10万元目前共同居住的人口数：_____人二、疾病信息（请您在相应选项的序号上打“√”。）2.1您被确诊患有糖尿病时的年龄：周岁。2.2您所患糖尿病的类型：①1型②2型③其他2.3您平均每月糖尿病的诊治费用是：元其中，需要个人承担的费用是：元2.4您的家人（父母或兄弟姐妹）有人患糖尿病吗？①有②无③不知道2.5您是否曾被诊断患有以下疾病?（可多选）①高血压②冠心病③高脂血症④脑卒中⑤糖尿病足⑥糖尿病肾病⑦视网膜病变⑧神经病变⑨无2.6您是如何发现自己患有糖尿病的？①担心自己患糖尿病，主动检测②身体不适来就医③常规体检④看其他疾病时发现的⑤以上都不是如果问题2.6您选②，则继续回答“2.7”；选①、③、④、⑤，则跳至“3.1”。2.7您当时出现了哪些身体不适？（可多选）①吃得多②喝得多③尿量多④短时间内体重明显减轻⑤皮肤瘙痒⑥反复泌尿系感染⑦伤口不容易愈合⑧其他3三、知识3.1您认为自己对糖尿病的了解程度是：①非常了解②比较了解③了解很少④不了解3.2您认为糖尿病可以治愈吗？①可以治愈√②不能治愈③不知道3.32型糖尿病患者理想的空腹血糖控制目标是：√①3.9-7.2mmol/L②8.0-10.0mmol/L③不知道3.42型糖尿病患者理想的餐后2小时血糖控制目标是：√①＜10.0mmol/L②＜12.0mmol/L③不知道3.52型糖尿病患者理想的糖化血红蛋白控制目标是：√①5.0%-7.0%②7.0%-9.0%③不知道3.6低血糖的表现：（可多选）√①头晕√②面色苍白√③心慌√④出冷汗√⑤饥饿难耐√⑥全身乏力⑦不知道3.7高血糖的表现：（可多选）√①口渴√②喝得多√③尿量多√④感觉疲惫√⑤视物模糊⑥不知道3.8血糖监测的意义在于：（可多选）√①帮助调整饮食方案√②帮助调整药物√③帮助调整运动方式和运动量√④监测病情变化⑤不知道3.9糖尿病的常见并发症有：（可多选）√①糖尿病肾病√②视网膜病变√③糖尿病足√④神经病变√⑤心血管病变⑥不知道3.10糖尿病的综合治疗包括：（可多选）√①心理治疗√②饮食治疗√③运动治疗√④药物治疗√⑤健康教育⑥不知道43.11糖尿病的高危人群包括：（可多选）√①年龄≥45岁√②高血压患者√③肥胖人群√④有家族史的人√⑤有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史的女性√⑥静坐生活方式为主的人⑦不知道3.12关于血糖控制，以下说法错误的是：（可多选）√①控制血糖，越低越好。√②糖尿病监测，只需要检测血糖就够了。√③血糖已经控制在正常范围内，就不需要进行血糖监测和药物治疗了。④不知道3.13关于糖尿病，以下说法错误的是：（可多选）√①糖尿病主要是吃糖或者甜食太多造成的。√②得了糖尿病，只要服药就可以了。√③虽然确诊为糖尿病，如果没有感觉不舒服，可以不检查、不治疗。④不知道3.14一个食物交换份产生多少千卡的热量？①45千卡√②90千卡③150千卡④200千卡⑤不知道3.15关于糖尿病饮食，以下说法错误的是：（可多选）√①有些保健品能够治愈糖尿病。√②糖尿病的饮食治疗主要是指控制糖或主食的摄入。√③只要多吃点降糖药，就可以不控制饮食了。④不知道3.16糖尿病患者运动时应注意：（可多选）√①根据身体状况选择合适的运动方式√②每天坚持运动半小时左右√③饭后一小时开始运动√④运动强度不宜过大√⑤随身携带糖块避免发生低血糖⑥不知道5四、行为4.1您控制血糖的措施是：（可多选）①口服降糖药②注射胰岛素③饮食控制④运动锻炼⑤没有采取措施4.2您通常多长时间测量一次糖化血红蛋白？①不测量②1年1次③半年1次√④3个月1次√⑤1月1次4.3您是否按医生的要求定时测量血糖？√①能够按医生要求测量②大多数情况下按医生要求测量③根据自己的感受来决定是否测量血糖4.4您每周体育锻炼的次数：①不锻炼②不足2次√③每周3－5次√④每天4.5您是否注意饮食控制？√①比较注意②不太注意③没有控制饮食4.6您会使用食物交换份计算每天的食物总量吗？①会用且常用②会用但很少用，计算太麻烦③不会使用④没有听说过4.7您的用药情况是：√①按医生要求用药②多数情况下按医生要求用药③病情控制稳定时，就停止用药④根据血糖监测结果，自行增加或减少药物⑤其他4.8您现在吸烟吗？①吸烟②以前吸，但现在不吸③从不吸4.9您现在饮酒吗？①经常饮酒②偶尔饮酒③不饮酒6五、糖尿病信息获取与处理5.1您一般通过什么渠道了解糖尿病信息？（可多选，不超过5个）①医生②家人③朋友或同事④报刊、书籍⑤广播⑥电视⑦网络⑧手机短信⑨其他5.2您对下列来源的糖尿病信息信任吗？（请在相应的格子内划“√”）信息来源信任比较信任不信任没用过该信息来源，无法判断1医生2家人3朋友或同事4报刊、书籍5广播6电视7网络8手机短信5.3您觉得您的糖尿病知识能满足自身需要吗？①已经足够②还需要一些③缺乏很多④迫切需要了解5.4在过去12个月内，您是否上过网？（请选一项）①是②否（调查结束，谢谢您的合作！）5.5在过去12个月内，您是否经常使用互联网寻找健康或疾病信息？①经常②有时③很少④从不5.6您觉得网络上的健康或疾病信息是否有用？①非常有用②比较有用③不太有用④完全没用调查结束，谢谢您的合作！