社区公卫骨干4医疗事故与医疗损害责任201410

医疗事故与医疗损害责任施卫星2014.10.20Ⅰ.医疗事故处理条例一、医疗事故处理条例的立法宗旨1、正确处理医疗事故；2、保护双方合法权益；3、维护医疗秩序，保障医疗安全；4、促进医学科学的发展。依法行医，规范行医要点：1.医疗事故重在预防（防范、预案、减害、报告）；2.扩大医疗事故内容；3.将行政处理与专业技术鉴定严格区分开来；4.明确医疗事故赔偿民事责任争议的三种解决途径；5.按民法精神确定赔偿具体事宜；6.加大医疗机构及医务人员的责任；7.赋予患者更多的权利。二、医疗事故的基本概念及其分类（一）医疗事故的概念及构成要件医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故的构成要件1、主体：医务人员、医疗机构，且发生在规定的诊疗护理等医疗过程中；2、行为有违法性；3、主观上必须有过失(过错)；4、有法定的不良后果，造成患者人身损害；5、违法过失行为与法定不良后果之间有因果关系。医疗过失医疗过失是医疗机构及医务人员未尽必要诊疗注意义务的疏忽和懈怠。（未尽诊疗义务是违法，就是过错）①疏忽大意过失：指医护人员应当预见而且可以预见到自己的行为可能造成对病人的危害结果，因为疏忽大意而未能预见；或应当能做到有效防范而疏忽大意未能做到，致使危害发生。应当预见是指医护人员按其职称和岗位要求有责任预见、能够预见。②过于自信过失：指医护人员已经预见到自己的行为可能给病人带来危害结果，但轻信借助于自己的技术、经验或有利的客观条件能够避免，因而导致判断上和行为上的失误，致使对病人造成损害后果发生。③医疗技术过失：是根据医护人员的职称和从业经历、限于能力和经验不及、未能预见或避免损害后果的发生而导致的失误。（二）医疗事故的分级《条例》在此做了两个大的调整。一是取消了医疗责任事故与医疗技术事故的分类（问题）。二是在分级上从三级分为四级，医疗事故的范围扩大，内涵增加。医疗事故的分级主要是为了解决病人因人身等侵害的经济赔偿和作为事故责任人应承担的责任大小的依据。一级医疗事故：（甲等、乙等）指造成患者死亡、重度残疾；二级医疗事故：（甲、乙、丙、丁等）指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；三级医疗事故：（甲、乙、丙、丁、戊等）指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍；四级医疗事故：造成患者明显人身伤害的其他后果的医疗事故。（医疗事故的一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。）《医疗事故处理条例》配套文件：1.医疗事故分级标准；2.医疗事故技术鉴定暂行办法；3.医疗机构病历管理规定；4.重大医疗过失行为和事故的上报程序；5.病历的书写规范；三、医疗事故的预防与处置1、强化法律与道德的教育、培训等。2、设置医疗服务质量监控部门或配备专职人员。3、重点抓好医疗文书及相关资料的规范化管理。4、医疗事故发生后的控制预防医疗文书的规范化管理a.规范书写病历（12字原则）。病历书写资格。b.严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。c.重急危患者的病历须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。d.病人有权索取、复印复制病历资料。e.应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，但应避免对患者的不利后果。客观、真实、准确全面、及时、规范关于病历的涂改：涂改指医疗机构、医务人员或病人在病历书写完成后为掩盖原病历的真实性、违背客观事实所进行的涂沫、修改，目的是为逃避责任或谋取不正当利益。病历涂改部分往往是医疗事故处理和技术鉴定中医患双方争论的焦点，对责任判断意义重大。涂改的病历往往失去证据的证明作用。要与正常的病历修改严格区分。事故发生后不得修改病历。病历修改要求病历完成时限：门诊病历即时完成；住院病历24小时内完成；首次病程录和术后首次病程录要及时记录；急救病历。急救病人要重点记录患者初始生命状态和抢救过程的急救病历。这是判断责任的重要依据。病历复制：①客观性病历资料，患者可以复印；②主观性病历资料不复印（？）。两者均是医疗事故鉴定和处理的重要证据。病历复印的资格条件：资格：1.患者本人或其代理人；2.死亡患者近亲属或代理人；3.保险机构。证明材料：①申请人及各关系人的有效身份证；②申请人及各代理关系的法定证明；③患者死亡证明；④各保险合同复印件、本人或者其代理人同意的法定证明文件。医疗事故的报告与控制a.严格及时的报告制度。重大医疗过失：①导致患者死亡或可能为二级医疗事故：②导致三人以上人身损害的。12小时内上报。b.努力减轻和避免对患者的身体健康的伤害，防止损害的扩大。c.发生医疗事故时，医患双方对相关资料、实物的封存、启封。d.对不能确定死亡原因或对死因有异议的，要在死后48小时内尸检。说明告知的义务；非口头。拒绝、拖延一方要承担责任。四、医疗事故的技术鉴定（医疗鉴定）1、鉴定机构及受理组织A、由医学会负责组织鉴定。B、从三级鉴定制改为两次鉴定制。首次鉴定由市级医学会负责组织；再次鉴定是由省级医学会组织。取消了县级鉴定和省级终极鉴定的概念。如疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的可由中华医学会组织技术鉴定工作。C、医学会受理。2、鉴定专家与专家库A、相应专业技术高级职称职务3年以上。B、法医被明确进入专家库。C、专家库及成员的聘任不受行政区域的限制。D、医患双方对等随机抽取。E、专家鉴定组成员至少由3人组成；主要学科的专家不少于鉴定成员的二分之一。实行合议制。F、回避制度。G、成员不得接受双方当事人的财物和利益。2010年9月，浙江省高级人民法院公布实施的《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》明确：患者因医疗行为遭受损害提起侵权之诉，将统一定为“医疗损害赔偿纠纷”，统一适用《侵权责任法》确定损害赔偿责任。今后，将统一进行“医疗损害”鉴定，而不再进行“医疗事故”鉴定。浙江取消医疗事故鉴定统一进行医疗损害鉴定3.医疗过失行为责任程度分为①完全责任：指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。②主要责任：指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成。其他因素起次要作用。③次要责任：指医疗事故损害后果主要由其他因素造成。医疗过失行为起次要作用。④轻微责任：指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成。医疗过失行为起轻微作用。4、不属于医疗事故的情况a.抢救重危患者而采取紧急医学措施造成不良后果；b.病情异常或特殊体质而发生医疗意外的；c.现有医技下无法预料、不能防范的不良后果的；d.无过错输血感染造成不良后果的；e.患方原因延误诊疗导致不良后果的；f.因不可抗力造成的不良后果的；g.非法行医造成不良后果的。五、医疗事故的赔偿1、医疗事故争议的解决途径（1）医患双方可以协商解决；（2）卫生行政调解或裁决；（3）直接向人民法院提起民事诉讼。2、医疗事故赔偿的参照因素①医疗事故等级；②医疗事故在损害后果中的责任程度；③损害后果与患者原有疾病状况的关系。3、医疗事故赔偿项目和标准包括：医疗费、院工费、住院伙食补助费；陪所费；残疾生活补助费；残疾用具费；丧葬费；被扶养人生活费；交通费；住宿费；精神损害抚慰金。精神损害指精神性的人格损害（姓名权、名誉权、隐私权、尊严）；还指由于医疗事故损害（肉体、经济等）造成的精神痛苦。因医疗事故致死的精神损害赔偿对象应是受害死者的亲属；因医疗事故致残，导致功能障碍的案件，赔偿对象既包括受害患者，也应包括受害者亲属。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》于2004年5月1日起正式实施。￭以医疗侵权为诉因，可按《解释》赔偿；￭赔偿范围扩大，明确“残疾、死亡赔偿金”；￭赔偿期满，赔偿权利人有再起诉的权利；￭侵权损害赔偿金额大幅度增加：①赔偿年限由10年提高到20年；②以平均生活费而不是最低生活保障费作为被抚养人的生活费标准；③以人均可支配收入而不是平均生活费作为死亡赔偿金。六、其他1、举证责任分配病人的举证责任：受害人应当就自己受到损害的事实和接受过医疗过程的事实承担举证责任。损害包括病员①生命健康损害；②本人和家属财产损害；③精神损害。接受医疗的事实主要由挂费、交费等诊疗手续来证明。医疗机构的举证责任第一、病员的损害结果与医疗机构的医疗行为之间不存在因果关系。第二、医疗机构不存在医疗过错（义务）（1）损害结果属医疗意外。医疗机构无法预料的原因造成的损害后果或无法避免的医疗损害后果。（2）出现难以预料和避免的并发症（3）病员和家属不配合治疗。2、与病家协议的签订医疗机构以事先（后）与病人或病员家属订立的协议书作为免除侵权责任的证据，依法不具有法律效力。（奉天医院、东方医院）3、调解与和解中的自认在诉讼中，当事人为达到调解或者和解目的作出妥协所涉及的对案件事实的认可，不得在其后的诉讼中作为对另一方不利的证据。（如翻悔后重新起诉）调解或和解中的自认不具有证据效力。4、法律禁止性规定的证据以侵害他人合法权益或违反法律禁止性规定方法取得的证据，不能作为认定案件事实的依据。①故意违反社会公共利益和社会公德侵他人隐私而侵害他人合法权益。②以窃听等违反法律禁止性规定的方法取得证据。Ⅱ.医疗损害责任——《侵权责任法》2010年7月1日实施一、背景与意义第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害责任的归责原则确定为：过错责任原则(推定过错为补充原则)。医疗机构有过错才需承担赔偿责任，无过错就无需承担赔偿责任。《侵权责任法》实施后，将成为解决医疗损害责任的统一的法律依据。体现法律的统一和权威。医疗损害责任制度的二元化一是医疗损害责任诉因的双轨制；——医疗事故责任与医疗过错责任二是医疗损害赔偿标准的双轨制；——医疗事故—《条例》—数额低——医疗过错—人身损害—数额高三是医疗损害责任鉴定的双轨制；——医学会—事故鉴定；——司法机构—医疗过错责任鉴定二元化医疗损害责任制度的弊端1、分割完整的医疗损害责任制度，造成受害一方相互之间的矛盾。2、加重医疗机构举证责任，形成防御性医疗，损害全体患者的利益。3、造成审判秩序混乱，损害司法权威。重构我国医疗损害责任制度1、统一医疗损害责任概念2、确定医疗损害责任的基本类型和归责原则3、确定医疗过失的一般标准—违反注意义务。4、确定医疗损害举证责任规则。5、适用统一人身损害赔偿标准。（上海12/50）6、医疗损害责任鉴定的性质为司法鉴定。二、医疗损害责任类型与举证医疗技术损害责任医疗伦理损害责任医疗产品损害责任（略）医疗技术损害责任：指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗技术上的高度注意义务，具有违背当时医疗水平的医疗过失，造成患者人身损害的医疗损害责任。医疗技术损害责任(特征)以医疗过失为前提;过失是医疗技术的过失;过失的认定方式主要是原告证明;损害事实只包括人身损害事实。医疗技术损害归责原则为过错责任原则。医疗技术损害责任的分担形态是替代责任。医疗伦理损害责任医疗伦理损害责任：指医疗机构和医务人员违背医疗良知和医疗伦理要求，如违背告知或者保密义务等，具有医疗伦理过失，造成患者人身损害以及其他合法权益损害的医疗损害责任。医疗伦理损害责任的法律特征1、以过失为前提；2、过失是伦理过失；3、医疗伦理过失认定方式是过错推定；4、人身损害以及其他民事权益损害。类型：违反信息告知、违反患者同意、违反保密义务、违反管理规范的损害责任。关于过失过失是医疗机构及医务人员未尽必要诊疗注意义务的疏忽和懈怠。医疗技术过失就是合理的医师未尽诊疗义务。认定以当时医疗水平为准，即国家标准加差别。医疗伦理过失就是未善尽告知、保密等法定义务，构成医疗过失。三、说明告知义务与知情同意第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。向谁告知？告知什么？告知（说明）义务的标准患者行使知情同意权所必须掌握的信息是否足以使