神内总结临床医学

共济失调3个检查？跟-膝-胫试验取仰卧位，上举一侧下肢，用足跟触及对侧膝盖，再沿胫骨前缘下移。小脑损害抬腿触膝时出现辨距不良和意向性震颤，下移时摇晃不稳；感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖.快复轮替试验嘱患者用前臂快速旋前和旋后，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌，或用足趾反复快速叩击地面等。小脑性共济失调患者动作笨拙，节律慢而不协调，称快复轮替运动不能。闭目难立征（Romberg征）患者双足并拢站立，双手向前平伸、闭目。闭眼时出现摇摆甚至跌倒，称为Romberg征(+),提示关节位置觉丧失的深感觉障碍。后索病变时出现感觉性共济失调，睁眼站立稳，闭眼时不稳；小脑或前庭病变时睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显。小脑蚓部病变向前后倾倒，小脑半球和前庭病变向病侧倾倒。脑卒中（Stroke）：急性脑局部血液循环障碍导致的神经功能缺损综合征，或称急性脑血管病事件。颈内动脉系统供应眼部及大脑半球前3/5（额叶、颞叶、顶叶和基底节）部分的血液。眼动脉、脉络膜前动脉、后交通动脉、大脑前动脉、大脑中动脉椎—基底动脉系统供应大脑半球后2/5部分（枕叶，颞叶内侧），丘脑，脑干和小脑椎动脉的分支：脊髓前动脉、脊髓后动脉、延髓支和小脑后下动脉Willis环：连接两侧大脑半球和前循环及后循环的环状吻合，组成：双侧大脑前动脉、双侧颈内动脉、双侧大脑后动脉、前交通动脉、双侧后交通动脉。脑卒中的危险因素？不可干预的危险因素：年龄、性别、种族、遗传因素可干预的危险因素：高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、短暂性脑缺血发作（TIA）、吸烟、酗酒、肥胖、无症状性颈动脉狭窄、其他短暂性脑缺血发作TIA：由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状在24小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征。TIA的症状？多种多样，取决于受累血管的分布。（一）颈内动脉系统的TIA视觉症状：★单眼一过性黑矇－特征性症状大脑半球症状：★一侧面部或肢体的无力或麻木★失语（Broca、Wernicke或传导性失语）－优势半球★认知及行为功能的改变★同向性偏盲－少见特征性表现：★眼动脉交叉瘫★Horner交叉瘫（二）椎-基底动脉系统TIA★眼外肌麻痹和复视★共济失调及平衡障碍★吞咽困难、饮水呛咳及构音障碍★交叉性感觉障碍（延髓背外侧综合症）★意识障碍特征性表现：★跌倒发作（dropattack）★短暂性全面遗忘症（TGA）★双眼视力障碍脑梗死又称缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke)，是指各种原因所致脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。TOAST分型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型、不明原因型。Weber综合征：大脑脚综合征，病灶位于一侧大脑脚脚底，侵犯动眼神经和锥体束，病灶侧动眼神经麻痹，伴对侧中枢性面舌瘫及肢体上运动神经元性瘫痪。Benedikt综合征：红核综合征，病变位于中脑，侵犯动眼神经和红核、黑核，同侧动眼神经麻痹，对侧不自主运动。延髓背外侧综合征（Wallenbergsyndrome）：病变位于延髓上段背外侧区，多见于小脑后下动脉或椎动脉血栓。前庭神经核受损：眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤。舌咽、迷走神经、疑核受损：声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳。小脑受损：病侧小脑性共济失调。三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损：交叉性感觉障碍。交感神经下行纤维损伤：同侧Horner征。闭锁综合征（locked-insyndrome）：脑桥基底部双侧梗死，表现为双侧面瘫、球麻痹、四肢瘫、不能讲话，但由于脑干网状结构未受累，患者意识清楚，能随意睁、闭眼及眼球垂直运动来表达自己的意愿。溶栓治疗时间窗：使用rt-PA，4.5h内。使用尿激酶，6h内。溶栓治疗适应证？A.年龄18—80岁B.发病4.5h以内(rt-PA)或6h内(尿激酶)C.脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重D.脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变E.患者或家属签署知情同意书溶栓治疗禁忌证？溶栓药物治疗方法①尿激酶：100～150万IU，溶于生理盐水100-200ml中，持续静滴30min。用药期间应严密监护患者。②rt-PA：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。用药期间及用药24h内应严密监护患者。脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&1~2d症状达到高峰数10分至数h症状达到高峰高血压史可有多有全脑症状轻或无头痛/呕吐/嗜睡/打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干和皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)脑栓塞（CerebralEmbolism）：血液中的各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死及局灶性神经功能缺损。发病部位以大脑中动脉多见。腔隙性梗死（LacunarInfarct）：大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成的小梗死灶。腔隙性梗死常见临床类型：纯运动性轻偏瘫、构音障碍手笨拙综合征、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫。脑分水岭梗死(cerebralwatershedinfarction，CWSI)，又称边缘带梗死（borderzoneinfarction），是指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死，约占全部脑梗死的10%。脑出血（ICH）：指原发性非外伤性脑实质内出血，又称自发性脑出血。高血压是最常见病因。高血压性脑出血发生部位是壳核，其次是丘脑、脑叶、脑桥、小脑及脑室等。脑出血治疗？一般治疗；脱水降颅压（甘露醇-肾毒性、甘油果糖-无肾毒性）；调控血压；亚低温治疗；防止并发症。蛛网膜下腔出血(SAH)：脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，为原发性SAH。脑实质或脑室出血/外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔，为继发性SAH。SAH病因：颅内动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、Moyamoya病、其他、原因不明。临床表现？突然起病，骤然出现剧烈头痛；可有意识障碍或烦躁、谵妄、幻觉等精神症状；脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征)；老年SAH患者临床表现不典型，精神症状明显。SAH主要并发症是：再出血、脑血管痉挛、脑积水、其他。颅内静脉系统血栓形成CVT：多种原因导致的脑静脉回流受阻的一组血管疾病，包括颅内静脉窦和静脉血栓形成。脑血管造影是其诊断的金标准。空三角征--delta征：增强CT显示上矢状窦空三角征，静脉窦壁显示高密度三角边，其中是等密度的血凝块。单纯孢疹病毒性脑炎(HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE)由单纯疱疹病毒HSV感染引起的一种急性CNS感染性疾病，又称急性坏死性脑炎。病变主要侵犯：颞叶、额叶、边缘叶。临床表现？1.发病年龄无特异性前驱期：头痛、全身不适等；常急性起病；约1/4口唇疱疹病史；发热体温可达38.4~40.0℃2.常见症状头痛、呕吐、轻度意识障碍1/3可有癫痫发作精神症状等3.病情迅速进展，重症者因脑疝死亡脑活检是金标准，阿昔洛韦为首选药鉴别诊断？病毒性脑膜炎（viralmeningitis）：各种病毒感染引起脑膜炎症的一种感染性疾病，临床以发热、头痛、脑膜刺激征为主要表现。多由肠道病毒引起。化脓性脑膜炎：由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症。多见于老年人儿童。最常见致病菌为脑膜炎双球菌、肺炎球菌和流血嗜血杆菌B型。诊断标准？①疱疹史②上呼吸道感染症状③精神行为异常、抽搐、意识障碍、局灶神经系统损害④CSF红、白细胞数增多，糖、氯化物正常⑤EEG以颞、额区损害为主⑥头颅CT/MRI颞叶局灶性出血性脑软化灶⑦特异性抗病毒药物治疗有效带状疱疹病毒性脑炎肠道病毒性脑炎巨细胞病毒性脑炎急性播散性脑脊髓炎结核性脑膜炎是由结核杆菌感染引起的脑膜非化脓性炎性疾病。抗结核一线药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。朊蛋白病（priondisease）是一类由具传染性的朊蛋白（prionprotein，PrP）所致的中枢神经系统变性疾病。特征性病理学改变是脑的海绵状变性，故又称“海绵状脑病”。是人畜共患、中枢神经系统慢性非炎症性致死性疾病。Creutzfeldt-Jakob病（CJD）：临床分类为：遗传型、散发型、变异型、医源型。神经梅毒艾滋脑病：也叫艾滋痴呆综合征，一种隐匿性进展皮质下痴呆，常为艾滋病首发症状。颅内感染脑脊液鉴别？压力外观蛋白白细胞糖氯化物化脑显著增高混浊显著增加显著增加，显著减少稍低中性粒为主结脑增高微混，毛玻璃样增加增加，早期中性粒减少显著减少静止有薄膜之后淋巴细胞病脑稍增高微混或清晰稍增加增加，淋巴正常或增加正常隐脑增高微混增加增加，淋巴减少显著减少多发性硬化MS：一种以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫病。临床表现？多急性或者亚急性起病，临床特点为症状体征空间多发性和病程的时间多发性。1、视力障碍最常见首发症状MarcusGunn瞳孔：视力改变常伴有传入性瞳孔反射异常，表现为交替照射双眼光线从正常眼移到受累眼时，受累眼出现异常瞳孔散大。2、肢体无力3、感觉异常Lhermitte征：被动屈颈时，脊髓局部牵拉力增加，诱导出刺痛样或闪电样感觉，从颈部放射到背部。4、共济失调Charcot三主征：部分晚期MS患者出现眼球震颤、意向性震颤、吟诗样语言。MS临床分型：复发缓解型RR、原发进展型PP、继发进展型SP、进展复发型PRDawson手指征：MS患者MRI影像中，病灶垂直于脑室壁的特点称为...是MS特征性表现之一。视神经脊髓炎NMO：是一种主要累及视神经和脊髓的炎症脱髓鞘疾病，该病由Devic首次描述，又叫Devic综合征。脑桥中央髓鞘溶解症CPM：是一种罕见的以脑桥基底部出现对称性脱髓鞘为病理特征的脱髓鞘疾病。侧卧位颅内压正常压力为80-180mmH2O，＜70降低，＞200增高弗洛因综合征（Froinsyndrome）：CSF呈黄色，离体不久后自动凝固为胶冻样，是由于CSF蛋白质过多导致，多见于椎管梗阻。脊髓半切综合征（Brown-Sequardsyndrome)表现为1.病变节段以下同侧上运动神经元性瘫2.病变同侧深感觉障碍3.病变对侧痛、温觉障碍。脊髓横贯性损伤：损害平面以下各种运动、感觉和括约肌功能障碍。下颈髓节段较相应的颈椎高1节椎骨上中段胸髓较相应的胸椎高2节椎骨下胸髓则高出3节椎骨腰髓位于第10～12胸椎水平骶髓位于第12胸椎和第1腰椎水平以此可由影像学所示的脊椎节段推断脊髓病变水平高颈段*（1）C1－4损害损害平面以下各种感觉缺失四肢上运动神经元性瘫痪括约肌功能障碍（2）C3－5损害膈神经麻痹呼吸困难（3）后索损害屈颈Lhermitte征颈膨大*（1）C5—T2损害损害平面以下各种感觉缺失双上肢下运动神经元性瘫痪双下肢上运动神经元性瘫痪（2）C8-T1损害Horner征胸髓T3-12*损害平面以下各种感觉缺失，双上肢正常双下肢上运动神经元性瘫尿便障碍胸段体表标志：T4-乳头，T6-剑突，T8-肋缘，T10-脐，T12-腹股沟Beevor征:T10病变所致，表现为仰卧抬头脐孔上移腹壁反射：上T7－8中T9－10下T11－12腰膨大L1-S2双下肢、会阴部各种感觉缺失脊髓圆锥（S3-5）和尾节*无瘫痪和椎体束征鞍区感觉障碍真性尿失禁——副交感神经中枢马尾L2-Co1*下肢可有下运动神经元性瘫鞍区感觉障碍、根痛尿便障碍不明显或出现较晚症状体征可单侧或不对称急性脊髓炎AcuteMyelitis：各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性病变。临床特征？病损平面以下肢体瘫痪传导束性感觉障碍尿便障碍鉴别诊断？⑴视神经脊髓炎⑵脊髓血管病⑶急性脊髓压迫症⑷急性硬膜外脓肿⑸亚急性坏死性脊