消化性溃疡病诊断与治疗规范建1

消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008，黄山)消化性溃疡病是最常见的消化系疾病之一，随着消化内镜检查的普及、H2受体拮抗剂(H2-receptorantagonist，H2-RA)和质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors，PPI)的问世，非甾体类抗炎药(non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID)的广泛应用及对幽门螺杆菌(HeIicobacterpylori，Hp.pylori)在消化性溃疡病发生中作用的认识，使近二十年来对消化性溃疡病的诊断、治疗发生了巨大的变革，尤其是PPI及根除幽门螺杆菌在消化性溃疡病治疗中的应用，降低了消化性溃疡病的发病率和各种并发症发生率，使患者的生活质量得到很大提高。我国幅员辽阔，对消化性溃疡病的治疗还存在较大的差异。为进一步统一认识，有必要对消化性溃疡病的诊断和治疗进行规范，为此中华消化杂志编委会组织国内部分专家，于2008年3月和6月先后两次召开专题研讨会，结合国内外文文献，基于循证医学证据，对近年来消化性溃疡病的发病机制、诊断和治疗中28个主要问题进行深入认真的讨论，共同拟定了“消化性溃疡病诊断与治疗规范建议”，供各级医师在临床工作中参考。消化性溃疡病的定义与流行病学1．消化性溃疡病是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎症与坏死性痛变，病变深达黏膜肌层，常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中以胃、十二指肠为最常见。2．近年来消化性溃疡病的发病率虽有下降趋势，但目前仍然是最常见的消化系疾病之一。本病在全世界均常见，一般认为人群中约有10％在其一生中患过消化性溃疡病。但在不同国家、不同地区，其发病率有较大差异。消化性溃疡病在我国人群中的发病率尚无确切的流行病学调查资料，有资料报道占国内胃镜检查人群的10.3％～32.6％。本病可见于任何年龄，以20～50岁居多，男性多于女性(2～5：1)，临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3：1。消化性溃疡病的病因与发病机制3．消化性溃疡病的发病机制主要与胃十二指肠黏膜的损害因素和黏膜自身防御一修复因素之问失平衡有关。其中胃酸分泌异常、H.pylori感染和NSAID广泛应用是引起消化性溃疡病的最常见病因。4．胃酸在消化性溃疡病的发病中起重要作用。“无酸，无溃疡”的观点得到普遍的公认。胃酸对消化道黏膜的损害作用一般只有在正常黏膜防御和修复功能遭受破坏时才发生。许多十二指肠溃疡患者都存在基础酸排量(BAO)、夜间酸分泌、五肽胃泌素刺激的最大酸排量(MAO)、十二指肠酸负荷等增高的情况。胃溃疡患者往往存在胃排空障碍，食物在胃内潴留促进胃窦部分泌胃泌素，从而引起胃酸分泌增加。Zollinger-Ellison综合征由于瘤体大量分泌胃泌素，导致高胃酸分泌状态，过多的胃酸成为溃疡形成的起始因素。非H.pylori、非NSAID消化性溃疡病与胃酸分泌的关系，尚需进行更多研究后予以论证。5．幽门螺杆菌感染为消化性溃疡病最重要发病原因之一。其致病能力取决于引起组织损伤的毒力因子、宿主遗传易感性和环境因素。大量临床研究已证实，消化性溃疡病患者的H.pylori检出率显著高于普通人群，而根除H.pylori以后溃疡复发率明显下降。由此认为H.pylori感染是导致消化性溃疡病的主要病因之一。H.pylori的毒力包括空泡毒素(VacA)蛋白、细胞毒素相关基因(CagA)蛋白、鞭毛的动力、粘附因子、脂多糖、尿素酶、蛋白水解酶、磷脂酶A和过氧化氢酶等。H.pylori依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，诱发局部炎性反应和免疫反应，损害黏膜的防御-修复机制，同时也可通过侵袭因素的增强而致病。不同部位的H.pylori感染引起溃疡的机制有所不同。在以胃窦部感染为主的患者中，H.pylori通过抑制D细胞活性，从而导致高胃泌素血症，引起胃酸分泌增加。同时，H.pylori也可直接作用于肠嗜铬样细胞(ECL细胞)，后者释放组胺引起壁细胞分泌增加。这种胃窦部的高酸状态易诱发十二指肠溃疡。在以胃体部感染为主的患者中，H.pylori直接作用于泌酸细胞，引起胃酸分泌减少，过低的胃酸状态易诱发胃腺癌。H.pylori感染者中仅15％发生消化性溃疡病，说明除细菌毒力外，遗传易感性也发挥一定的作用。研究发现，一些细胞因子的遗传多态性与H.pylori疗感染引发消化性溃疡病密切相关。6．NSAID乃是消化性溃疡病的主要致病因素之一，而且在上消化道出血中起重要作用。NSAID和阿司匹林等药物应用日趋广泛，常用于抗炎镇痛、风湿性疾病、骨关节炎、心血管疾病等，然而其具有多种不良反应。流行病学调查显示，在服用NSAID的人群中，15％～30％可患消化性溃疡病，其中胃溃疡发生率为12％～30％，十二指肠溃疡发生率为2％～19％。NSAID使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加4～6倍，而老年人中，消化性溃疡病及并发症发生率和死亡率均与NSAID有关。NSAID溃疡发生的危险性除与所服的NSAID种类、剂量大小、疗程长短有关外，还与患者年龄(大于60岁)、H.pylori感染、吸烟及合并使用糖皮质激素药物或抗凝剂、伴心血管疾病或肾病等因素有关。7．药物，如糖皮质激素药物、抗肿瘤药物和抗凝药的使用也可诱发消化性溃疡病，也是上消化道出血不可忽视的原因之一。8．吸烟、饮食因素、遗传、胃十二指肠运动异常、应激与心理因素等在消化性溃疡病的发生中也起一定作用。消化性溃疡病的诊断9．中上腹痛、反酸是消化性溃疡病的典型症状，腹痛发生与餐后时间的关系认为是鉴别胃与十二指肠溃疡病的临床依据。胃溃疡的腹痛多发生在餐后半小时左右，而十二指肠溃疡则常发生在空腹时。近年来，由于抗酸剂、抑酸剂等药物广泛使用，症状不典型的患者日益增多。由于NSAID有较强的镇痛作用，NSAID溃疡临床上无症状者居多，部分以上消化道出血为首发症状，也有表现为恶心、厌食、纳差、腹胀等消化道非特异性症状。10．消化性溃疡病的主要并发症为上消化道出血、穿孔和幽门梗阻，目前后者已较少见，此可能与临床上广泛根除幽门螺杆菌和应用PPI治疗有关。慢性胃溃疡恶变的观点至今尚有争议。11．胃镜检查和上消化道钡餐检查是诊断消化性溃疡痛的主要方法。胃镜检查过程中应注意溃疡的部位、形态、大小、深度、病期以及溃疡周围黏膜的情况。胃镜检查对鉴别良、恶性溃疡具有重要价值。必须指出，溃疡的形态改变对病变性质的鉴别都没有绝对界限。因此，对胃溃疡应常规行活组织检查，对不典型或难愈合溃疡，要分析其原因，必要时行超声内镜检查或黏膜大块活检，以明确诊断。NSAID溃疡以胃部多见，分布在近幽门、胃窦和胃底部，溃疡形态多样，大小从0.2～3.0cm不等，呈多发、浅表性溃疡。12．对消化性溃疡病鼓励常规进行尿素酶试验或核素标记C呼气等试验，以明确是否存在幽门螺杆菌感染。13．消化性溃疡病须与克罗恩病、结核、淋巴瘤、巨细胞病毒等继发性上消化道的溃疡相鉴别。消化性溃疡病的一般治疗14．消化性溃疡病是自愈性疾病，在针对可能的病因治疗同时，要注意饮食、休息等一般治疗。在消化性溃疡病活动期，要注意休息，减少不必要的活动，避免刺激性饮食，但无需少量多餐，每日正餐即可。消化性溃疡病的抑酸治疗15．抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施。PPI是首选药物。胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。如果抑制胃酸分泌，使胃内pH值升高≥3，每天维持18～20h，则可使几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合。消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的PPI，每日1次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为4周，胃溃疡为6～8周，通常内镜下溃疡愈合率均在90％以上。新一代的PPI抑酸作用更强，缓解腹痛等症状更为迅速。对于H.pylori阳性的消化性溃疡病，应常规行H.pylori根除治疗。在抗H.pylori治疗结束后，仍因继续应用PPI至疗程结束。16．PPI治疗胃泌素瘤引起的消化性溃疡病效果优于H2-RA。对胃泌索瘤的治疗，通常服用标准剂量的PPl，但需每日2次用药。若BAO10mmol/h，则还需增加剂量，直到理想的抑酸效果为止。对胃泌素瘤根治性手术患者，由于术前患者长期处于高胃泌素状态，术后仍需继续采用抑酸治疗，维持一段时间。17．H2-RA、中和胃酸药有助于缓解消化性溃疡病腹痛、反酸等症状，促进溃疡愈合。H2-RA通常采用标准剂量，每日2次，疗程同PPI，但溃疡愈合率低于PPI，内镜下溃疡愈合率在65％～85％。消化性溃疡病的抗幽门螺杆菌治疗18．根除H.pylori应为消化性溃疡病的基本治疗，它是溃疡愈合及预防复发的有效防治措施。H.pylori阳性的消化性溃疡病的随机对照试验表明，根除治疗组在十二指肠溃疡愈合方面优于非根除组(RR=0.66)[8]。在预防十二指肠溃疡复发方面，根除治疗组效果优于对照组(RR=0.20)。在预防胃溃疡复发方面，根除治疗效果也优于对照组(RR=0.29)。由于PPI能增强抗生素杀灭H.pylori的作用，目前推荐的各类根除H.pylori治疗方案中最常用的是以PPI为基础的三联治疗方案(PPI、阿莫西林、克拉霉素)，三种药物均采用常规剂量，疗程7～14d。H.pylori根除率在70％～90％。为提高根除率，在治疗消化性溃疡病时建议采用10d疗法。19．对于首次根除失败者，应采用二、三线方案进行治疗。二、三线方案常用四联疗法，可根据既往用药情况并联合药敏试验，采取补救治疗措施(PPI+铋剂+2种抗生素)或选用喹喏酮类、呋喃唑酮、四环素等药物，疗程多采用10或14d[9]。20．序贯疗法治疗幽门螺杆茵感染具有疗效高、耐受性和依从性好等优点。目前推荐的序贯疗法为10d：前5d，PPI+阿莫西林，后5d，PPI+克拉霉素+替硝唑；或前5d，PPI+克拉霉素，后5d，PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。据报道序贯疗法有效率达90％以上，且对耐药菌株根除率较其他方案为高。但对序贯疗法国内仍需积累更多的临床经验。消化性溃疡病其他药物治疗21．联合应用黏膜保护荆可提高消化性溃疡病的愈合质量，有助于减少溃疡的复发率。对老年人消化性溃疡病、巨大溃疡、复发性溃疡建议在抗酸、抗H.pylori治疗同时，应用黏膜保护剂。22．辨证论治采用中医药治疗消化性溃疡病，是一种有效的方法。大量报道证实采用中医药治疗消化性溃疡病是可信赖的有效方法，今后必须加强这方面的研究。NSAID溃疡的治疗23．PPI是防治NSAID溃疡的首选药物。对NSAID溃疡的预防及治疗应首选PPI，通过它高效抑制胃酸分泌作用，显著改善患者的胃肠道症状、预防消化道出血、提高胃黏膜对NSAID的耐受性等作用，并能促进溃疡愈合。PPI疗程与剂量同消化性溃疡病。H2-RA仅能预防NSAID十二指肠溃疡的发生，但不能预防NSAID胃溃疡的发生。24．胃黏膜保护剂可增加前列腺素合成、清除并抑制自由基作用，对NSAID溃疡有一定的治疗作用。消化性溃疡病并发出血的治疗25．消化性溃疡病合并活动性出血的首选治疗方法是内镜下止血，同时使用PPI可有效预防再出血，减少外科手术率与死亡率。消化性溃疡病并发急性出血时，应尽可能进行急诊内镜检查，凡有活动性出血、溃疡底部血管暴露或有红色或黑色血痂附着时，应在内镜下进行止血。并应同时静脉使用PPI。可显著降低再出血率。PPI通过抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，降低胃蛋白酶活性，减少对血凝块的消化作用，提高血小板的凝集率，从而有助于巩固内镜的止血效果。消化性溃疡病的复发及预防26．幽门螺杆茵感染、长期服用NSAID是导致消化性溃疡病复发的主要原因，其他原因尚有：吸烟、饮酒等不良习惯。27．对复发性溃疡的治疗，应首先分析其原因，作出相应的处理。根除H.pylori后，溃疡复发率显著低于单用抑酸剂治疗组和未根除治疗组，提示H.pylori是导致溃疡复发的主要因素，这其中包括未进行H.pylori根除治疗和根除治疗后H.pylori再次转为阳性，后者包括再燃(recrudescence)和再感染(reinfection)两种可能。近年来多个研究表明，再燃可能是H.p