教学查房吸入性肺炎

重症医学科教学查房1ICU教学活动记录表活动类别教学查房主持人陈天明副主任医师教研室ICU教研室承担科室ICU时间2014年10月5日地点ICU病房及办公室参加人员本院医师陈培贤医师、陈远平医师轮科医师刘海峰医师、邹志育医师活动目的通过查房，使所有临床医师掌握吸入性肺炎的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。病历摘要一、基本情况患者，刘来胜，女，44岁，因“咳嗽、呼吸困难8小时”入院，住院号：0948297二、病历特点1、中年男性，急性发病。2、患者于下午4时溺水后，出现意识丧失、呼吸心跳情况不详，后经抢救1小时后转醒（抢救过程不详），醒后患者诉咳嗽、呼吸困难、胸痛，渐加重，今为进一步治疗来我院，急诊完善胸部CT，提示吸入性肺炎，后收入我科。此次起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。3、平素体质一般，否认高血压、糖尿病、冠心病等。4、体查：BP110/71mmHg，P83次/分，R20次/分，T37.5℃，神志清，精神欠佳，急性病容，平卧位，体查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，甲床苍白，各浅表淋巴结无肿大。口唇红润，咽充血，双侧扁桃体无肿大，颈静脉无怒张，右下肺可闻及湿啰音，未闻及喘鸣音。5、辅查：急诊胸部CT：吸入性肺炎。三、初步诊断吸入性肺炎分析思考题1.吸入性肺炎的概述？2.吸入性肺炎的病因？3.吸入性肺炎的临床表现有哪些？4.吸入性肺炎的检查及其特点？5.如何诊断吸入性肺炎？6.吸入性肺炎的治疗有哪些？重症医学科教学查房2教学查房具体过程一、病房内1.顺序进入病房2.听取管床医师汇报病历、同时检查病历3.住院医师补充入院后治疗4.住院医师进行有重点的体格检查5.必要时纠正体检手法和顺序6.返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结二、办公室（一）就坐，解释查房目的（二）查房方面1、讲解重点体检方法。（1）什么是吸入性肺炎的“重点查体”？【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性呼吸系统体格检查。（2）吸入性肺炎“重点查体”的内容和顺序？【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、呼吸系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。2、对病历存在问题提出意见：如现病史、呼吸系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题4、提出本次查房的治疗意见，解释原因（三）查房的教学内容1、提问住院医师：吸入性肺炎的概述？【解答】：吸入性肺炎，系吸入酸性物质，如动物脂肪、食物、胃内容物以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎，严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。2、提问住院医师：吸入性肺炎的病因？【解答】：临床上吸入胃内容物，由于胃酸引起的肺炎较吸入碳氢化合物液体为多见，且更为重要。煤油、汽油、干洗剂、家具上光剂等有时可误吸，多见于儿童。正常人由于喉保护性反射和吞咽的协同作用，一般食物和异物不易进入下呼吸道，即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出。在神志不清时如全身麻醉、脑血管意外、癫痫发作、酒精中毒、麻醉过量或服镇静剂后，防御功能减弱或消失，异物即可吸入气管；各种原因引起的气管食管瘘，食物可经食管直接进入气管内；医源性因素如胃管刺激咽部引起呕吐；气管插管或气管切开影响喉功能，抑制正常咽部运动可将呕吐物吸入气道。老年人反应性差更易发生吸入性肺炎。新生儿吸入性肺炎：胎儿或新生儿在宫内、分娩过程中或出生后经呼吸道吸重症医学科教学查房3教学查房具体过程入异物(常见为羊水、胎粪、乳汁)引起的肺部炎症反应。为新生儿早期常见病、多发病之一，死亡率高。新生儿吸入性肺炎常发生于围生期胎儿宫内窘迫或发生过窒息的新生儿，此类患儿由于在分娩过程中产程长，胎盘或脐带原因影响胎儿血液循环，导致胎儿宫内缺氧，刺激胎儿呼吸中枢兴奋，出现喘息样呼吸，致羊水或胎粪吸入。也有少数患儿是由于喂养不当导致乳汁吸入而致。剖宫产的新生儿口腔未经产道的挤压，呼吸道的羊水含量较自然分娩的多，如果清理呼吸道不彻底，新生儿较早的呼吸，发生新生儿吸入性肺炎的机会就多。小儿乳汁吸入性肺炎：吞咽障碍、食道畸形、食道功能不全、严重腭裂、兔唇。3、提问住院医师：吸入性肺炎的临床表现有哪些？【解答】：临床表现与诱发因素和机体的状态有关。吸入呕吐物可突发喉反射性痉挛和支气管刺激发生喘鸣剧咳。食管、支气管瘘引起的吸入性肺炎，每天进食后有痉挛性咳嗽伴气急;神志不清者，吸入后常无明显症状，但于1～2h后可突发呼吸困难，出现发绀，常咳出浆液性泡沫状痰，可带血。两肺可闻及湿啰音和哮鸣音，出现严重低氧血症，可产生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，并可伴二氧化碳潴留和代谢性酸中毒。4、提问住院医师：吸入性肺炎的检查及其特点？【解答】：胸部X线示于吸入后1～2小时即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，肺内病变分布与吸收时体位有关，常见于中下肺野，右肺为多见。发生肺水肿，则两肺出现的片状、云絮状阴影融合成大片状，从两肺门向外扩散，以两肺中内带为明显，与心源性急性肺水肿的X线表现相似，但心脏大小和外形正常，无肺静脉高压征象。5、提问住院医师：如何诊断吸入性肺炎？【解答】：诊断吸入性肺炎应当对那些容易发生胃酸吸入的病人引起注意，当他们突然发生呼吸困难，有或无刺激性咳嗽而出现呼吸衰竭，应首先高度怀疑本病。6、提问住院医师：吸入性肺炎的治疗有哪些？【解答】：在紧急情况下，应立即给予高浓度氧吸入，应用纤支镜或气管插管将异物吸出，抗生素只用于控制继发性感染，而不主张用于预防细菌性感染，因用药既不能减少继发细菌感染的发生，且容易产生耐药菌株。吸入碳氢化合物液体后的处理原则与上述相同。在医院以外发生吸入性肺炎的病人，一般有厌氧菌感染，但医院内吸入性肺炎一般涉及多种微生物，包括革兰氏阴性杆菌，金黄色葡萄球菌以及厌氧菌。对于厌氧菌感染，常用药物为克林霉素。也可选择甲硝唑合用克林霉素。对于医院内吸入性肺炎，革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌是混合性感染中的最主要成分。这些微生物易于从咳出的痰培养中发现，体外药敏试验有助于抗生素的选择。重症医学科教学查房4教学查房具体过程对于危重病例的抗生素经验性使用为氨基糖苷类或环丙沙星联合下述药物中的一种：第3代头孢霉素，亚胺培南，抗假单孢的青霉素或β-内酰胺-β-内酰胺酶抑制剂。对青霉素过敏的病人可选用氨曲南加克林霉素。下气道机械性阻塞可因吸入中性液体或颗粒性物质引起(如溺水者，严重意识障碍病人可吸入非酸性胃内容物或喂进的食物等)。此类病人需立即行气管吸引。（四）大家提问时间三、总结吸入性肺炎严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征，在紧急情况下，应立即给予高浓度氧吸入，应用纤支镜或气管插管将异物吸出，抗生素只用于控制继发性感染，而不主张用于预防细菌性感染，因用药既不能减少继发细菌感染的发生，且容易产生耐药菌株。预防吸入性肺炎的主要措施为防止食物或胃容物吸入，如手术麻醉前应充分让胃排空，对昏迷患者可采取头低及侧卧位，尽早安置胃管，必要时作气管插管或气管切工。加强护理更为重要。带教老师对本次教学活动评价意见存在问题亮点和评价意见签名日期：教研室评价意见签名日期