心电图讲座

心电图讲座1-8心电图讲座I.概述一、定义心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向。心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化。二、心电图导联体系㈠肢体导联右手－红色－RA左手－黄色－LA下肢－黑、绿－LL、F㈡胸壁导联1、常规胸导联V1－胸骨右缘第4肋间V2－胸骨左缘第4肋间V3－V2和V4中点V4－左锁骨中线第5肋间V5－左腋前线V4水平V6－左腋中线V4水平2、后壁导联V7－左腋后线V4水平V8－左肩胛下线V4水平V9－左脊柱旁线V4水平3、右胸导联V3R－V1和V4R中点V4R－右锁骨中线第5肋间V5R－右腋前线V4R水平V6R－右腋中线V4R水平三、传导系统解剖窦房结（右心房）┌→房间束→左心房└→结间束(前、中、后)→房室结┌─希氏束←───────┘├→左前束支─────┐├→左后束支──┐│└→右束支┐││↓↓↓┌───────────────┐│浦肯野纤维│└───────────────┘心电图讲座2-8四、心电图各波段的组成和命名P波－心房除极（右房＋左房）P-R间期－房室传导QRS波群－心室除极S-T段－心室除极末复极前T波－心室复极Q-T－心室电活动全过程u波－心肌激动的激后电位T-P－等电位线五、心电图测量㈠心率的测量纸速：25mm/s方格大小：0.04s×0.1mV（1mm），0.2s×0.5mV（5mm），1s心率（次/分）：房率：60/P-P(F-F/f-f)间期；室率：60/R-R间期；6(10)s内波群数×10(6)㈡各波段振幅的测量⑴P波振幅以P波起始前的水平线为参考水平。⑵QRS波群、J点、ST段、T波和u波振幅统一采用QRS起始部水平线作为参考水平。⑶如QRS起始部为一斜段，应以QRS波起点作为测量参考点。⑷测量正向波形的高度时，应以参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端。⑸测量负向波形的深度时，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。㈢各波段时间的测量⑴测量各波时间自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。⑵单导联心电图仪：P波及QRS波时间选择12个导联中最宽的P波及QRS波进行测量；P-R间期应选择12个导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量；Q-T间期测量应取12个导联中最长的Q-T间期。⑶12导联同步心电图仪：P波和QRS波时间从12导联同步记录中最早的P/QRS波起点测至最晚的P/QRS波终点；P-R间期从最早的P波起点测至最早的QRS波起点；Q-T间期从最早的QRS波起点至最晚的T波终点。㈣平均心电轴的测量⑴目测法：I、III导联QRS波群主波方向I↑III↑－肩并肩－电轴不偏I↓III↑－头对头－电轴右偏I↑III↓－背靠背－电轴左偏⑵图法。⑶查表法。㈤心脏循长轴转位无转位V3、V4导联R/S大致相等正常或双心室肥大顺钟向转位V3、V4波形出现在V5、V6导联右心室肥大逆钟向转位V3、V4波形出现在V1、V2导联左心室肥大目前国内常用的分类标准+30°～+90°电轴不偏+30°～0°轻度左偏0°～-30°中度左偏-30°～-90°重度左偏+90°～+120°轻度右偏+120°～+180°中度右偏+180°～-90°重度右偏心电图讲座3-8II、心电图常见波形特征一、P波1、形态：钝圆形，可有轻度切迹（双峰间距＜0.03s＝。I、II、aVF、V4～V6均向上，aVR向下。2、时间：0.12s。3、振幅：肢体导联小于0.25mV胸导联小于0.2mV4、终末电势：Ptf-V1≤-0.04mm·s二、P-R间期：0.12s～0.20s（成年人）三、Q波：时间≤0.04s，振幅≤1/4R，aVR、V1、V2除外四、QRS波群㈠时间：0.06～0.10s㈡振幅：1、肢体导联（反映QRS在额面上的投影）⑴RI＜0.15mV，RII＜2.5mV，RIII＜2.0mV；SIII＜1.5mV⑵aVR主波通常向下，R波＜0.5mV。⑶aVL主波向上时，R波＜1.2mV；aVL主波向下时，可呈QR型，QR。⑷aVF主波基本向上，R波＜2.0mV（个别正常男性可达2.3mV）。电轴左偏时，可有Q波。2、胸前导联（反映QRS在横面上的投影）⑴V1至V6，R波逐渐增高，S波逐渐变小，R/S的比值逐渐增高。⑵RV1＜1.0mV，RV1/SV1＜1.0，RV1+SV5＜1.2mV。⑶RV5、V6＜2.5mV，RV5/SV5＞1.0，RV5+SV1＜4.0mV(男)或3.5mV(女)。㈢低电压：肢体导联各导联R+S＜0.5mV，或胸前导联各导联R+S＜0.8mV㈣VAT（室壁激动时间）1、R峰时间：V1、V20.03s，V5、V60.05s。2、Wilson，类本位曲折，电极下的室壁自内膜至外膜下心肌的全部激动时间。五、ST段ST段时限：0.05～0.15sST段移位：J点后0.04s开始量至T波开始。以T-P段延线作为基线。ST段上移时应自基线上缘量至ST段上缘，ST段下移时应自基线下缘量至ST段下缘。在心率过速，T、P波重合，采用两相邻心律Q波起点连线作为基线。ST段压低：＜0.5mm，III导联偶可压低1.0mm。ST段抬高：V1、V2＜0.3mV，V3＜0.5mV，V4～V6与肢体导联＜0.1mV。六、T波方向多与QRS主波方向一致、振幅多与QRS呈平行关系。I、II直立，aVR倒置。若V3倒置，V1、V2直立，应视为不正常。胸导联可高达1.2～1.5mV，但V1＜0.4mV。七、Q-T间期时间∝心率。HR在60～100bpm，Q-T间期0.32～0.44s。校正Q-T间期：Q-Tc=Q-T/√R-R≤0.44s。八、u波T波之后0.02～0.04s出现的振幅很低小的波，代表心室后继电位。方向大体与T波一致。胸导联较易见到，尤其V3导联较为明显。明显增高常见于血钾过低。九、正常心电图1、P波方向：I、II、aVF、V4～V6直立，aVR倒置。2、PR间期：0.12～0.20s，且在每个心搏是恒定的。3、△PP间期0.12秒。P波频率：60～100次/分。心电图讲座4-8III、心脏扩大一、肺型P波－右心房肥大⑴P波：II、III、aVF高尖，振幅≥0.25mV；I、aVL低平或倒置；时间仍在正常范围内；⑵V1导联P波直立时，振幅≥0.15mV，如P波呈双向时，其振幅算术和≥0.20mV。二、二尖瓣P波－左房扩大⑴I、II、aVR、aVL导联P波时间≥0.12s；双峰型，峰间距≥0.04s；⑵V1导联中P波呈双向波，Ptf-V1＜-0.04mm·s。三、左室肥厚⑴左室高电压（LVH）：①RV5或V6≥2.5mV，或RV5+SV1≥4.0(男)或3.5mV(女)。②RI≥1.5mV，RaVL≥1.2mV，RaVF≥2.0mV，或RI+SIII≥2.5mV。⑵额面心电轴左偏。QRS时间延长到0.10～0.11s，但一般＜0.12s。⑶左室劳损（ST-T改变）：①R波为主导联，ST段下斜型压低＞0.05mV，T波低平、双向或倒置。S波为主的导联T波直立。四、右室肥厚⑴右室高电压（RVH）：①R/S：V1≥1，V5≤1；重度肥厚可使V1导联呈qR型(除外心肌梗塞)。②RV1+SV5≥1.05mV(重症≥1.2mV)；aVR导联的R/q或R/S≥1，R波＞0.5mV。⑵额面心电轴右偏＞+90°(重症可＞+110°)。⑶ST-T改变：右胸导联（V1、V2）ST段压低，T波双向或倒置。心电图讲座5-8IV、心肌缺血和心肌梗塞一、心肌缺血的心电图类型㈠缺血型心电图改变－T波改变⑴T波高耸：心内膜下心肌层缺血，面向缺血区的导联出现T波高耸。⑵T波倒置：心外膜下心肌层缺血，面向缺血区的导联出现T波倒置。㈡损伤型心电图改变－ST改变⑴ST段压低：内膜下心肌损伤，面向损伤区导联ST段压低(水平型或下斜型下移≥0.1mV)。⑵ST段抬高：外膜下心肌损伤，面向损伤区导联ST段抬高。对侧导联ST段压低。㈢典型心绞痛发作时，面向缺血导联缺血型ST段压低和/或T波倒置。㈣慢性冠状动脉供血不足时，持续和较恒定的缺血型ST改变和/或T波低平、负正双向和倒置。㈤冠状T波：倒置深尖、双肢对称的T波。见于外膜下或透壁性心肌缺血，亦见于心梗。㈥变异型心绞痛：暂时性ST段抬高伴T波高耸，对应导联ST段下移。二、急性心肌梗死㈠心电图的特征性改变“缺血型”改变对称性高而直立的T波→倒置面向损伤区周围缺血区的导联“损伤型”改变ST段弓背向上型抬高→回落面向坏死区周围心肌损伤区的导联“坏死型”改变病理性Q波(宽度≥0.04s，深度≥1/4R)面向心肌坏死区的导联对应导联改变R波增高，ST段压低背向梗死区的导联㈡心电图动态演变分期时间T波ST段病理性Q波超急性期数分钟～数小时高尖，两支对称，直立“冠状T”弓背向上抬高，与T相连呈单向曲线尚未形成急性期数小时或数天/周高耸→降低→倒置→加深弓背向上抬高→逐渐下降开始形成亚急性期数周～数月逐渐加深逐渐恢复到等电位线持续存在陈旧期3～6月逐渐恢复，或持续倒置、低平逐渐恢复到等电位线存在或变浅、消退㈢心肌梗塞的定位诊断导联前间壁前壁前侧壁高侧壁广泛前壁下壁后壁右室V1＋＋*V2＋＋＋*V3＋＋＋*V4＋＋＋V5＋＋V6＋＋V7＋V8＋V9＋I＋＋II＋III＋aVL＋＋aVF＋V3R＋V4R＋V5R＋V6R＋注：十该导联出现坏死性Q波、ST段弓背状抬高及T波倒置*该导联出现R波增高，ST段压低.心电图讲座6-8V、心律失常一、正常窦性心律和窦性心律失常㈠正常窦性心律㈡窦性心动过缓㈢窦性心动过速㈣窦性心律不齐类型窦性心律△PP间期频率（次/分）其他特征正常窦性心律P波方向：I、II、aVF、V4～V6直立，aVR倒置PR间期：0.12～0.20s0.12s60～100窦性心动过缓可0.12s60可伴窦不齐、结性逸搏等窦性心动过速0.12s100～160甲亢可180P波形态可改变，可与T波重叠，PR段及ST段可下降，T波平坦、倒置窦性心律不齐0.12s㈤窦性停搏⑴窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波；可出现逸搏。⑵长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。㈥病态窦房结综合征⑴持续窦缓，运动后心率无明显增加，注射阿托品后仍90次/分，可伴窦性停搏及/或窦房阻滞等；⑵心动过缓基础上，可出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等；⑶伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织同时受累时不会出现交界性逸搏，称为双结病变。二、期前收缩㈠基本概念联律间期（早搏前）：异位搏动与其前窦性搏动间时距。房性测P波起点，室性测QRS起点。代偿间歇（早搏后）：异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较长的间歇。不完全性代偿间歇，异位搏动位置较高，房性期前收缩。完全性代偿间歇，异位搏动位置较低，室性期前收缩。插入性期前收缩：插入在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩。单源性期前收缩：期前收缩来自同一异位起搏点或有固定的折返径路，形态与联律间期相同。多源性期前收缩：同一导联出现二种或二种以上形态及联律间期不同的异位搏动。多形性期前收缩：同一导联出现二种或二种以上形态各异，而联律间期固定的异位搏动。频发性期前收缩：5次/分的期前收缩。1窦性＋1室早＝II联律，2窦性＋1室早＝III联律。常见的期前收缩：窦性早搏，房性早搏、房性并行心律，交界性早搏，室性早搏、室性并行心律等㈡房性、交界性、室性早搏比较早搏类型P'波P'R间期QRS波群时间、形态代偿间歇房性早搏提早出现，形态异常，偶呈逆行型一般正常正常，或呈差传，或无（受阻型房性早搏）多不完全交界性早搏逆行性，可埋没于QRS中不易辨认PR0.12或RP0.20提早出现，形态正常或呈差传多完全室性早搏无或逆行性RP'0.20s提早出现，宽大畸形，0.12s，Q-T分离完全性三、异位性心动过速㈠阵发性心动过速类型波群P波形态节律PR间期QRS时间、形态阵发性房性心动过速连续房早≥3次形态异常，偶呈逆行型规整，房率160～220次/分，可伴AVB0.12s正常，或呈差传阵发性交界性心动过速连续交界性早搏≥3次逆行性，