2015「原发性胆汁性肝硬化的诊断和治疗共识」对比解读

2015「原发性胆汁性肝硬化的诊断和治疗共识」对比解读原发性胆汁性肝硬化（PBC）是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，其发病机制尚不完全清楚。近日在第17次全国病毒性肝炎及肝病会上，中华医学会肝病学分会、消化病学会和感染病学分会联合发布了《原发性胆汁性肝硬化（又名原发性胆汁性胆管炎）的诊断和治疗共识》。下面结合2009年美国肝病研究学会（AASLD）发布的《原发性胆汁性肝硬化：实践指南》，与之进行简要的对比解读（以下简称为「共识」和「指南」）。概述PBC是公认的免疫性疾病，血清抗线粒体抗体（AMA）是其特异性诊断标准。共识中同时指出AMA-M2亚型最具特异性和敏感性。指南和共识中均明确指出，熊去氧胆酸（UDCA）是PBC治疗中唯一有明确证据支持的安全有效治疗药物。PBC呈全球性分布，共识中指出已经有一些研究证明PBC在我国并不是少见疾病，需引起广大临床医师重视。诊断共识和指南对于PBC诊断标准的建议基本一致，均需符合下列三条之中的任意两项，但需排除其他如自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、原发性硬化性胆管炎等疾病：1.胆汁淤积的生化证据。指南中主要是基于碱性磷酸酶（ALP）；共识中为ALP合并或不合并谷氨酰转移酶（GGT）的升高，并建议常规检测AMA，或AMA-M2。2.AMA阳性。共识中为：AMA或AMA-M2阳性3.组织学证据。指南中表述为「非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏的组织学证据」；而共识中则是剔除在AMA或AMA-M2阴性的情况下，肝穿刺需符合PBC的病理特点。除以上三点外，共识中同时建议对于病因不明的ALP和/或GGT升高，应检查AMA/AMA-M2；对于AMA或AMA-M2阳性的患者，肝穿刺并非必须检查，而阴性患者为排除上文中提到的其他需加以鉴别的疾病时可以行肝穿刺。而对于肝酶正常的AMA阳性者应每年随访生化指标。治疗1.PBC治疗在治疗药物的选择上，指南和共识均建议首选UDCA，治疗剂量为13-15mg/kg/d。指南和共识中最显著的差异在于共识中增加了UDCA治疗应答的评估标准。主要是UDCA治疗一年后，根据ALP、谷草转氨酶（AST）、胆红素的测量值及病理分期的不同参考巴黎标准进行分级评估。2.临床症状和合并症的治疗PBC的常见临床表现为乏力、瘙痒、门脉高压和骨病、脂溶性维生素缺乏、高脂血症等，以及合并其他自身免疫性疾病的表现，以干燥综合征最为常见。（1）瘙痒指南和共识中均建议首选胆汁酸螯合剂，如消胆胺。共识中建议消胆胺和其他药物合用时需间隔4h，指南中的建议为2-4h。其他如利福平、纳洛酮、昂丹司琼、舍曲林等药物，因肝脏毒性、成瘾性等因素不作为首选。指南推荐上述药物在胆汁酸螯合剂治疗效果不佳时可以选择，并给出了推荐剂量；共识中同样指出可以作为二线药物但无明确推荐建议。（2）乏力对于乏力的处理，指南中指出5-HT再摄取抑制剂（氟西汀）、5-HT受体拮抗剂（昂丹司琼）等药物并不能明显改善乏力。共识中对莫达非尼做了明确的推荐，推荐剂量为100-200mg/d，但需排除其他原因导致的乏力。（3）干燥综合征指南和共识均明确指出可以使用人工泪液、环孢素眼膏缓解眼睛干燥症状。另外，指南推荐口腔干燥和咽下困难者可选择唾液或者毛果芸香碱、西维美林替代；阴道干燥者可用润湿剂。共识中指出对于药物治疗效果欠佳的病例可行鼻泪管阻塞并使用人工泪液。（4）骨质疏松指南和共识均建议补充维生素D和钙剂预防骨质疏松。共识中的推荐剂量为：成人每日钙摄入量800mg，绝经后妇女和老年人每日钙摄入量为1000mg；维生素D的成年人推荐剂量200IU/d，老年人推荐剂量为400-800IU/d，明显小于指南的建议。指南中对阿仑膦酸钠给予了推荐意见，但是共识中却指出，目前尚无明确证据支持双磷酸盐用于PBC导致的骨质疏松治疗。建议对于合并有高脂血症、维生素缺乏等疾病的患者对症处理。特殊情况1.PBC/AIH重叠综合征共识中对于PBC/AIH重叠综合征进行了很大篇幅的解释。而指南中却未给出明确的定义。共识中将重叠综合征明确定义为：一个患者同时具有这两种疾病的主要特征。其中，AIH的诊断标准两者是一致的，即：（1）ALT＞5ULN；（2）IgG＞2ULN或抗平滑肌抗体（SMA阳性）；（3）肝组织活检显示中度到重度的汇管区周围或小叶间隔淋巴细胞碎屑样坏死（界面性肝炎）。PBC的诊断标准如前面所述。重叠综合征的诊断标准需满足各疾病诊断标准中的至少两条。对于PBC/AIH重叠综合征的治疗尚无统一方案。共识中建议仍以UDCA为一线方案，无应答者联合免疫抑制剂。2.妊娠指南和共识中均指出，瘙痒在妊娠期间难以避免，甚至可能加重。UDCA在妊娠期及哺乳期安全性较好。经笔者查阅FDA数据，UDCA的妊娠分级为B级。但是也有部分文献报道在动物中妊娠早期有一定胚胎毒性。在人妊娠前3个月的数据缺乏。因此在实际使用中应给予监护。随访指南和共识均建议长期服用UDCA的患者应每3-6个月监测肝脏生化指标。每6个月检查肝脏超声和甲胎蛋白，每1-3年胃镜筛查，每2-4年评估骨密度。最后一点共识中建议由于PBC诊断名称中「肝硬化」往往给患者造成很大的精神压力和困扰，建议更名为「原发性胆汁性胆管炎」（PBC）。近期的欧洲肝病学会（EASL）在Gastroenterology、Gut、Hepatology等多部高影响力期刊上也提出此建议。