2014IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略.

成都军区总医院干部病房ICU王璋呼吸机相关性肺炎预防策略(2014SHEA/IDSA更新)•Infectioncontrolandhospitalepidemiology,2014,35(8):915-936Contents执行评价&执行策略5背景----VAP与VAEs检测策略2背景----VAP和VAE预防策略3VAP和VAE预防建议4原因与概述1第一部分.原因和概述I.机械通气患者是发生VAP及其他并发症的高危人群5%-15%感染率呼吸机相关事件（VAEs，ventilator-associatedevents）：呼吸机相关条件（VACs，ventilator-associatedconditions）感染相关的呼吸机相关事件（IVACs，infection-relatedventilator-associatedcomplications）疑诊的肺炎（possiblepneumonia）拟诊的肺炎（probablepneumonia）II.VAP和机械通气的其他并发症均对患者的健康有害，而且还会增加治疗成本VAP的归因死亡率约为10%，但因患者的种类不同而有差异VAP和VAC都会延长机械通气患者的带机时间，增加重症监护量和住院天数，并会增加死亡风险；它们也与增加抗菌药物的使用有关VAP增加直接医疗成本。VAC导致的成本增加尚未被量化第二部分.检测VAP和VAEs的策略I.难以监控！传统标准的主观性：由临床表现、影像学证据及微生物证据CPIS评分II.2012CDC制定一种针对机械通气患者的新的监测方法新定义应基于客观的、可量化的标准以提高结果的可靠性、可重复性、可比性和监测效率扩大监测对象，不仅仅监测肺炎，同时应监测机械通气的其他并发症。气管插管或气管切开新的肺实质感染机械通气48小时后撤机拔管48小时内既往VAP定义HAP：入院48小时以后发生的肺炎[1]ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6[2]AmJRespirCritCareMed,2005,171:388~416成人VAE定义客观的定义是指经过一段时间的稳定后，呼吸机参数出现持续的增加，以此来检测一系列的临床事件，包括VAP、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺不张等。可预测患者预后不佳，包括延长机械通气时间、延长在重症监护病房（ICU）以及医院的治疗时间、增加住院死亡率VAE监测框架i.VACs：指每日呼气末正压保持稳定或降低≥2天；每日最低呼气末正压（PEEP）增长≥3cmH2O，或者每日最低FIO2增加≥0.20，并且持续时间≥2天ii.IVACs：是可能的感染指标，与VAC同时出现，如体温≤36℃或者≥38℃，或白细胞计数≤4,000或≥12,000，以及持续使用一种或多种抗菌药物≥4天iii.疑诊的VAP和拟诊的VAP疑诊的VAP是指IVAC患者肺部脓性分泌物的革兰氏染色阳性或其肺部病灶培养阳性。拟诊的VAP指肺部脓性分泌物革兰氏染色阳性加上定量或半定量培养病原微生物计数超过阈值。拟诊的VAP也可以通过呼吸道病毒检测、军团菌培养、胸腔积液培养阳性，以及不管革兰染色结果的组织病理学检测来判断。iv.VAC和IVAC适合被公开报道，但是在公开发表或列为标杆之前仍需要对他们的可预防性和在不同机构之间的可比性提供进一步的证据。v.疑诊的VAP和拟诊的VAP仅用于医疗机构改善其内部质量，他们不适合被公开报道或列为标杆，因为不同医院、不同临床医生在决定何时以及怎样获取机械通气患者的标本上有很大的差异。vi.VAE的定义是针对成人患者的，对于其是否适用于儿童及新生儿以及如何用于儿童及新生儿我们还需要更多的数据支持。推荐的监测策略I.建议医院采用CDC的定义和监测方案进行VAE主动监测CDC的VAE模块要求对所有定义的VAE进行监测，包括VAC、IVAC、疑诊VAP和拟诊VAP。收集、汇总所有使用呼吸机≥4天者的数据（每日最小PEEP和每日最低FIO2）。当患者符合VAC的监测定义时，则需要收集其体温、白细胞计数和抗菌药物使用情况等数据，来确定是否符合IVAC的监测定义。当患者符合IVAC的监测定义时，则需要根据其肺部标本革兰染色结果和微生物检验结果，来判断是否符合疑诊或拟诊VAP的监测定义。将每个患者每日的呼吸机数据填入“行列表”中，每人的数据按日期填写在同一排，这样调查者可以纵向浏览每日设置的呼吸机参数，以发现持续增长且超过临界值的病例，有助于VAC的检出调查者还可以把原始数据输入到CDC在线的“VAE计算器”系统中，以发现VAE病例()第三部分.VAP和VAE预防策略I.干预评估和优先框架现状：所有关于VAP预防的文献都是基于VAP的传统定义而非VAE的定义；尚没有传统定义的VAP预防策略对“拟诊肺炎”（VAE框架中最能代表VAP的）有影响的数据VAC可能是一个医院内急性肺损伤的监测标志。定性分析表明，大多数VAC都是由肺炎、肺水肿、肺不张、急性呼吸窘迫综合征引起的；针对这些并发症以及用于缩短机械通气时间而设计的干预措施可能是降低VAE发生率的有效策略。措施包括：减少镇静剂的使用，每日自发觉醒和呼吸试验，早期活动，带声门下分泌物吸引气囊的气管插管，小潮气量机械通气，间歇肺复张策略，限制输液和输血优先框架除非有预防所有VAE最佳策略的研究论文发表，否则，现有的预防VAP的文献就是最好的可用于改善使用呼吸机患者结局的指南优先采用那些已经被证明可以改善客观结果的VAP干预措施，例如随机对照试验中的机械通气时间、重症监护或住院时间、死亡率和/或花费第四部分：VAP和VAE预防建议基本建议：适用于所有医院，能够改善客观结果同时又几乎没有风险的干预措施。推荐建议：结果中立但节约成本的干预措施。特殊建议：能够改善客观结果但有一定风险的干预措施，以及能够降低VAP发生率但尚无足够证据证明会影响客观结果的干预措施。如果医院基本措施的执行率很高，但VAE发生率却无改善，医院可以考虑采用特殊建议。那些既不能改善VAE发生率，也不能改善客观结果的干预措施是不被推荐的。I.基本措施几乎没有危害风险并能够减少机械通气时间、住院时间、死亡率和/或成本的干预措施。A.尽可能避免插管条件允许时尽量使用无创正压通气（NIPPV)（证据质量I）B.减少镇静1.安置呼吸机患者尽可能不要使用镇静剂(证据质量：II)。优先使用苯二氮卓类以外的药物和策略来处理患者的烦躁不安，如使用镇痛药解除患者的疼痛，语言安慰，抗精神病药物，右美托咪啶和异丙酚。2.对无禁忌症的患者每天中断一次镇静剂（自发觉醒试验）（证据质量：I）3.对无禁忌症的患者每天评估一次拔管的准备状态（自主呼吸试验）（证据质量：I）4.自主呼吸试验与自发觉醒试验相互组合配对(证据质量：I)。C.维持和改善身体状况进行早期训练和活动（证据质量：II）。早期训练和活动能够促进拔管，减少住院时间，并且提高独立功能恢复的比例。金融模型表明，早期活动项目能够节约成本。D.减少气管气囊上方分泌物的聚集1.对于插管时间可能超过48或72小时的患者提供具有声门下分泌物引流口的气管内导管(证据质量：II)借助声门下分泌物引流减少机械通气的时间似乎仅限于预期机械通气时间超过48-72小时的患者。因此，具有声门下分泌物吸引气囊的气管插管仅作为基本建议推荐给插管很可能超过48-72小时的患者。在医院中需要紧急气管插管和术前有延长机械通气风险的患者都是合理的使用人选。即将拔管的患者不建议放置具有声门下分泌物吸引气囊的气管插管。E.床头抬高床头抬高30°-45°（证据质量：III）。F.维护呼吸机管路1.仅在出现肉眼可见污渍或出现故障时更换呼吸机管路（证据质量:I）。2.遵循CDC/HICPAC呼吸诊疗设备消毒灭菌指南（证据质量:II）。II．特殊措施A.指一些减少机械通气时间、住院时间或降低死亡率的措施，但没有提供足够的证据说明其可能存在的风险。使用选择性口咽部脱污染，减少上呼吸道、消化道的细菌负荷（证据质量:I）。B.这些措施可能可以降低VAP的发生率，但目前还没有足够的证据显示其对机械通气时间、住院时间及死亡率有影响。1.用洗必泰进行口腔护理（证据质量:II）2.预防性使用益生菌（证据质量:II）3.超薄聚氨酯气管导管套囊（证据质量:III）4.自动控制气管插管气囊压力（证据质量:III）5.气管吸痰前滴注生理盐水（证据质量:III）6.刷牙（证据等级：Ⅲ）成人患者VAP预防建议汇总1建议基本原理干预措施证据质量基本建议良好的证据显示这种干预减少机械通气的平均时间、住院天数、死亡率和（或）费用；益处可能超过其存在的风险在选定的人群中使用无创正压通气；对患者尽可能不实施镇静；每天中断镇静；停用镇静剂之后进行自主呼吸试验；促进早期的活动；预期机械通气时间超过48h或72h的患者使用带有声门下分泌物吸引气囊的气管导管；仅在出现肉眼可见污渍或出现故障时更换呼吸机管路;床头抬高30°-45°高中高高中中高低a特殊建议良好的证据表明这些措施可以改善患者结局，但还没有证据表明其存在的风险也许可以降低VAP发生率，但其对机械通气持续时间、住院时间及死亡率的影响还没有充分的证据。选择性口腔或消化道脱污染；用洗必泰进行口腔护理；预防性使用益生菌；超薄聚氨酯气管导管套囊；自动控制气管插管气囊压力；气管吸痰前滴注生理盐水；机械刷牙；高b中中低低低低•a.关于床头抬高的资料非常少，但是它简单易行、低风险、低成本及所具有的潜在效用，因此将它归类为一项基本建议。•b.关于选择性消化道脱污染益处的资料很多，但是关于这项措施对细菌耐药率的长期影响还证据不足。成人患者VAP预防建议汇总2建议基本原理干预措施证据质量一般不做推荐也许可以降低VAP发生率，但大量数据显示其对机械通气持续时间、住院时间及死亡率无影响。对VAP发生率、平均机械通气持续时间、住院时间或死亡率无影响c。镀银气管内插管；动力床；俯卧位通气；预防应激性溃疡；早期气管切开术；监测胃残余容量；早期肠外营养；中中中中高中中不推荐对VAP发生率或病人的其他结局无影响，对住院费用的影响不明确。封闭式气管内吸痰。中•c.可能有预防VAP以外的使用指征。第五部分：执行评价I.内部报告A.对推荐的干预措施（“过程指标”）进行依从性及患者结局事件的日常监测与内部报告，是重要的质量改进措施B.对结局及过程评价进行报告可能都是有益的C.向院内相关人员报告过程及结局的评价情况，将这些结果反馈给措施执行者和领导者，这与措施执行力和结局的改进息息相关。D.过程评价只适合进行内部报告。考虑到不同机构对于过程评价数据的定义、收集、分析、以及数据的呈现形式有本质的区别，所以对过程评价数据进行外部报告是不适宜的。Ⅱ.过程指标A.过程指标的定义及评价策略是非常广泛的。1.对于收集以及报告过程指标的机构来说，需要明确指标的定义，包括数据来源、纳入与排除标准、监测频次、分子与分母的标准。2.制定正规的系统记录依从性。3.定期评估B.集束化预防策略1.该方法认为将一组关键措施进行组合，可增强护理效果。此外，一些护理过程具有协同作用。2.预防呼吸机相关肺炎的集束化策略中，具体包括哪些护理过程尚未达成共识。不同医疗机构关于呼吸机的集束策略有很大差异。3.集束化的预防策略预防呼吸机相关肺炎的证据是有限的。许多集束化的预防策略与减少呼吸机相关肺炎的发生率相关，而其中只有比较少的研究与改善客观结果相关。4.可以单独报告每一个处理措施的依从性，或/和报告集束化干预措施的全或无依从性。Ⅲ.定义过程评价的方法A.对于不同的过程评价，如何最好的定义依从性并未形成共识。不同的机构定义选择性过程评价的实例总结如下。1.优化手卫生2.尽量减少镇静3.尽早拔管4.减少吸入风险IV．结果评价A.在成人ICU中