无抽搐电休克治疗术

无抽搐电休克治疗无抽搐电休克治疗中心王宇目录第一章电休克治疗的发展历史第二章电休克的治疗原理第三章无抽搐电休克治疗的适应症与禁忌症第四章无抽搐电休克实际操作规范第五章实际案例操作第六章电休克治疗的副作用及处理第一章电休克（电抽搐）治疗的发展历史20世纪初期欧洲有学者提出精神分裂症和癫痫之间存在“拮抗”关系的观点。当时医学界流行着一种说法，即“患癫痫的人不会患精神分裂症”。当时匈牙利医生Meduna在学习文献时发现，早发性痴呆（精神分裂症的早期名称）患者急性期如果出现癫痫发作，那么在发作后他的精神症状就会有所减轻，且慢性精神分裂症患者在自发抽搐发作后，精神症状也会有所缓解。所以Meduna猜测抽搐可能会减轻精神病人的精神症状，于是开始寻找方法来诱导精神病人发生抽搐。经过多方尝试，最终选择了给精神病人肌肉注射樟脑油的方法。首例患者经过18天5次治疗，木僵症状得到完全的缓解。后来Meduna在德文版的《精神神经病学案卷》上对自己的研究进行了相关介绍，受到了全世界的广泛关注。因樟脑油诱发抽搐的副作用较多，后来Meduna改用戊四氮诱发抽搐，戊四氮抽搐疗法迅速在欧洲传播。后来，Sakel意外发现胰岛素昏迷导致癫痫抽搐的方法。但无论是注射樟脑油、戊四氮的方法，还是使用胰岛素昏迷导致癫痫抽搐发作的方法，副作用都十分严重。1934年意大利人UgoCerletti在获悉Meduna的药物抽搐疗法后开始在动物身上试验电抽搐疗法，因为他坚信电流是引起抽搐发作的最简便的方法。开始的试验，正负电极的安置位置分别在动物的口腔和肛门，可想而知，通电时电流经过心脏干扰了心肌生物电节律，试验动物死亡率高。后来研究中电极的安置位置改为动物的两颞部，实验动物无一死亡。此后又进行了近2年的实验神经病理学研究，排除了抽搐对脑组织造成损害的可能性以及确认治疗的安全性之后，才于1938年最终用于人类的治疗。第一例患者是在车站被发现的无票乘车且行为古怪和身份不明的39岁男性，存在幻觉、妄想和手势语言、木僵交替出现以及难以理解的行为和词语新作等症状，1938年4月11日第一次治疗，最初80伏、0.1秒的电刺激，仅仅出现短暂的意识丧失，随后使用90伏、0.1秒的电刺激出现癫痫小发作样抽搐；相隔数天后再次治疗，开始使用80伏、0.2秒的刺激，患者出现肌肉收缩，并大声喊叫，正当在场的人在讨论下一步该如何办时，患者恢复了安静、随后严肃而言语清晰、不带隐语的说“别再试了，这简直就是谋杀！”，随后给患者使用了110伏、0.2秒的刺激，最终诱发了癫痫大发作。经过11次的治疗，患者戏剧性的完全恢复。当时电休克技术在精神医学领域可以说时划时代，也是史无前例的，迅速被后来的许多国家接受和使用。随着技术的进步，电休克治疗仪不断得到改进。最初的发明者UgoCerletti等人一度被认为是电气工程师而非医生。1940年Bennertt首次采用南美箭毒作为肌肉松弛剂，使原来电休克时发生的剧烈强直性阵挛发作，变为松弛性肌肉纤维颤搐发作，有效的消除了骨折和关节脱位等并发症。1944年，Liberson提出短脉冲电流刺激以减少电休克治疗对记忆功能的影响。1951年Holmberg使用琥珀胆碱代替南美箭毒，成为当今改良电休克治疗时常用的肌肉松弛剂。1955年Saltzman将静脉麻醉药物硫喷妥钠引入电休克治疗过程中，消除了使用肌肉松弛剂后患者可能出现的窒息感及对电休克治疗的恐惧感，至此，电休克治疗的技术要素基本完善。1938年电休克（抽搐）技术被发明后，1939年即由西方国家传入我国，但未能得到推广。50年代中期国内厂家仿造国外的电休克治疗仪器并小批量生产后，电休克治疗技术才得以在全国范围内推广，当时主要是有抽搐的电休克治疗技术。文革期间电休克治疗曾被视为“迫害劳动人民的三大法宝”之一，在全国停止使用，后因迫切的治疗需要才逐步开禁。1978年改革开放以后，国内才开始淘汰有抽搐电休克技术，全面推广无抽搐电休克技术。电休克（电抽搐）治疗于1938年由意大利神经精神病学家发明创用，经历了半个多世纪的发展，已经成为一种经典的、行之有效和安全便捷的治疗方法，可以说是精神科治疗领域里唯一经受住了时间考验的一种治疗手段，尤其对严重抑郁症和精神分裂症的紧张型症状群有显著疗效。在国内精神科治疗领域已经是最为广泛、基本的治疗手段之一，也是一个现代精神卫生机构标志性的技术之一。第二章电休克（抽搐）治疗原理一、电休克治疗的基本原理电休克是利用短暂适量的电流刺激大脑，引起短暂的意识丧失，从而达到治疗精神障碍的目的。即当一个电压作用于头部，对大脑发出足够的电子数（电量）产生了足够的电能（电压*电量），使足够的脑细胞膜产生同步去极化，从而使大脑细胞诱发产生一次抽搐，表现为癫痫大发作。二、无抽搐的发生原理在通电治疗前使用静脉麻醉剂和肌肉松弛剂，麻醉剂诱导麻醉，肌肉松弛剂使原来强直性阵挛发作变为松弛性肌肉纤维颤搐发作。导致治疗过程中无明显的抽搐发作，显著降低肌肉抽搐带来的副作用，进一步扩大适应症，属于改良后的电休克。三、电休克治疗的生理生化机制电休克治疗产生疗效的生理生化机制至今不十分清楚！1.有观点认为患者会把电休克当做惩罚方式；甚至认为患者在意识丧失前，会体验到一种濒死的感觉，使之出现再生的意念而出现疗效。2.有观点认为电休克改变了脑功能，增加了脑部受体对药物的可利用性。3.有观点认为电休克改变了神经递质系统的变化和电刺激引起的抽搐能使神经细胞发生改变。…四、电流刺激的安全性现有的活体动物研究及电流通路的理论表明：电休克治疗时电阻绝大部分在颅骨、其次在皮肤与大脑。因为颅骨有极高的阻抗，使通过头皮的电流强度80%得以产生分流，电压在通过头皮和颅骨时有明显的下降，在脑脊液中再次被分散，使得脑内电压大约只有头皮表面电压的2%-10%。研究发现直接刺激猫大脑皮质，神经细胞的平均电流达到20微库仑时才能造成损害，而电休克治疗时的电流非常小，一般在颅骨表面达到750毫安，间脑内电流在单侧约为1.4微库仑，双侧时约为2.2微库仑。所以电抽搐是比较安全的。第三章无抽搐电休克治疗的适应症与禁忌症一、适应症1.抑郁状态、严重抑郁，有严重消极观念、自伤、自杀企图和行为或明显自责自罪者。2.极度兴奋躁动、冲动伤人者。3.缄默、违拗、拒食、拒药、木僵状态或亚木僵状态。4.精神疾病处于精神运动性兴奋，或有严重的焦虑、强迫者。5.明显幻觉、妄想。6.癫痫性精神障碍、分离转换障碍、严重应激反应等。7.药物治疗效果不明显、对药物不能耐受或不适于药物治疗者。8.难治性精神疾病或须长期维持治疗者。（国内有治疗恶性综合征的报道，效果都比较满意。）二、禁忌症除了对麻醉药物和肌松剂过敏者，无抽搐电休克治疗无绝对禁忌症。尽管如此，有的疾病可增加治疗的危险性，我们称为相对禁忌证，必须高度注意。具体如下：1.最近的颅内出血，大脑占位性病变或其他增加颅内压的病变。2.心脏功能不稳定的心脏病、心肌炎、严重的心律失常。3.嗜铬细胞瘤，出血或不稳定的动脉瘤畸形。4.严重高血压。5.青光眼、视网膜脱离。6.急性重症全身感染性疾病。7.严重呼吸系统疾病如严重的支气管炎、哮喘、活动性肺结核。8.服用对循环及呼吸有明显抑制作用的药物，如利血平片等。9.严重的肝、肾及内分泌疾病。10.由于躯体疾患引起的明显营养不良者。11.严重骨和关节疾病、韧带断裂等。12.儿童、孕妇应慎用。美国醒脉通电休克治疗仪说明书部分截图三、临床上开展电休克要注意以下几点：1.使用司可林时，个别患者可能会出现高热、恶性综合征2.妊娠不是问题，未见有胎儿缺氧。3.骨折患者肌肉松弛剂要适当加量。4.避免使用利血平，否则血压下降明显。5.锂盐少用，否认治疗后患者的朦胧状态延长，并强化司可林的神经肌肉阻断作用。6.氨茶碱有延长抽搐时间的作用。7.ß-受体阻滞剂（心得安）少用，会导致心动过缓。8.长半衰期的安定类药物要适当减量，影响治疗成功率9.治疗前适当减量或停用抗抑郁药物或抗精神病药物。四、电休克治疗的频率与次数一般每周三次，以6-12次为一个疗程。抑郁症一般6-12次，精神分裂症、躁狂症一般8-12次，焦虑症一般6-8次。治疗应个体化，根据病程、病情严重程度、服药效果、对电休克治疗的敏感程度，以及电休克副作用等有关。第四章无抽搐电休克治疗实际操作规范第一节、电休克治疗前准备一、电休克治疗前评估程序（1）主管医生需提供被治疗者的病历（2）MECT医生根据主管医生提供的下列资料进行复核：A监护人签署的知情同意书B治疗申请单C适应征、禁忌征D检查单（心电图、胸片、血常规、生化检查）。E体格检查和精神检查（3）MECT医生确定病人可施行电抽搐治疗，并在申请单上签名。麻醉师也要从本专业角度对病人进行评估，同意后在麻醉风险同意书上签字。（4）主管医生根据患者的具体情况制订治疗计划，并开具治疗医嘱,电休克室安排治疗时间。二、治疗前评估注意事项1.主管医生要详细采集病史，了解以往服药情况，有无药物过敏史，进行细致的体格检查与精神检查，完善必要的辅助检查。了解以往是否接受过电休克治疗，对电休克治疗的疗效反应。根据电休克的治疗适应症和禁忌症，谨慎提出治疗申请。2.体格检查重点：a.意识、血压、心率b.口腔及咽部c.眼部d.心肺听诊e.脊柱f.肢体活动情况3.急诊患者辅助检查至少包括心电图和生化五项4.应向患者和家属进行必要的解释，解除紧张恐惧情绪，争取合作，签署知情同意书。三、电休克治疗前准备（一）病区准备1.治疗前应将抗精神病药物减量，剂量以中小剂量为宜；新型抗抑郁药可接近治疗量；因碳酸锂会增加琥珀胆碱的神经机体阻断作用，加重呼吸机麻痹，且会导致意识障碍，增加治疗的危险性，所以碳酸锂应为每日750mg以下。如果没有特殊情况应停用抗癫痫药物，如果患者同时患有癫痫时可将抗癫痫药物减为半量。治疗前一天晚上，尽量避免服用长效安定类的镇静安眠药物，以免影响治疗的效果。2.每次治疗前应测体温、脉搏、呼吸和血压。3.治疗前患者禁食6-8小时、禁饮≥4小时，对不合作的患者应术前安置在隔离室或给予保护性约束。禁饮食的目的是避免在治疗过程中发生误吸、窒息等意外事故。临近治疗前先排空大小便，取出活动义齿、发夹及各种装饰物品，清除所有化妆，去除指甲油，解开领扣及腰带。4.根据电休克室安排，病区护士携带病历资料带患者到候诊区等候，并与电休克室医生做好病情交接。对于病重或特殊的病人，主管医生也要参与陪同并及时交接病情。（二）治疗室准备1.治疗室划分为候诊区、治疗区、醒复区、观察区，应安静、宽敞明亮，室温应保持在摄氏18—26度。2.一个治疗组包括一名MECT医生、一名麻醉师、一名护士。3.准备好治疗药物、治疗用器械，急救设备处于应急状态。如下所示：MECT治疗仪性能完好可满足基础麻醉的麻醉机及可靠的供氧设备人工呼吸器性能良好（简易呼吸气囊、呼吸机气囊）气管插管的配套设施生命体征监护仪及除颤仪各种急救药品、设备齐全治疗用药（阿托品、丙泊酚、司可林）准备好开口器、牙垫可移动的治疗车，配有床挡第二节、电休克治疗的操作技术一、安放治疗电极、监测多项指标二、测试电阻、选择输出程序与能量百分比三、给氧四、治疗药物的应用五、保护牙齿和舌六、实施电抽搐治疗七、发作失败、中断和延长的处理第二节、电休克治疗的操作技术一、治疗电极的安放与多项指标的监测（一）治疗电极的安放1.电极安放的选择双侧式电休克治疗：头部两颞位置，每个电极的中点位于耳屏到眼外眦连线中点上大约一英寸处。右侧单侧式电休克治疗：一个位于右颞部，另一个位于两耳屏连线和鼻根与枕骨隆突连线的交点。2.安放前清洁皮肤用有机溶剂彻底仔细地清洁欲安置电极处的皮肤，以减少油性分泌物所形成的阻抗。常选用的溶剂为酒精、生理盐水。3.电极片涂抹适量导电胶，用橡胶头带固定在安放位点。单侧式电休克治疗时，头顶部电极片需要手持加压固定。（二）多项指标监测包括心率、血压、指脉氧、心电图、脑电图、肌电图。1.心率、血压、指脉氧、心电图、肌电图监测。2.脑电图的监测单通道脑电图监测，在左额侧-乳突双通道脑电图监测，在额正中-双乳突处