第1章 精神与中枢神经系统疾病用药

1第一章精神与中枢神经系统疾病用药第一节镇静与催眠药第二节抗癫痫药第三节抗抑郁药第四节脑功能改善及抗记忆障碍药第五节镇痛药2第一节镇静与催眠药考试大纲1、药理作用和临床评价（1）分类和作用特点（2）典型不良反应和禁忌症（3）具有临床意义的药物相互作用2、用药监护监护要点3、常用药品的临床应用地西泮、佐匹克隆、吡唑坦的适应症、注意事项、用法用量和常用的剂型、规格31、巴比妥类——中枢神经系统抑制作用小剂量——镇静催眠中剂量——麻醉大剂量——昏迷死亡药物进入脑组织的快慢取决于药物的脂溶性（异戊巴比妥快，苯巴比妥慢）镇静催眠抗惊厥抗癫痫麻醉呼吸肌麻痹小剂量大一、药理作用与临床评价（一）作用特点42、苯二氮（艹卓）类——激动苯二氮（艹卓）类——中枢神经系统抑制作用地西泮、氟硝西泮（长）、氯硝西泮、劳拉西泮阿普唑仑（短）地西泮——吸收最快。53、其他类——特异性更好和安全性更高，作用于γ-氨基丁酸（GABA）唑吡坦——仅具有镇静催眠作用，而无抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥等作用。佐匹克隆——镇静催眠、抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥等作用。61、巴比妥类（1）常见“宿醉”现象——嗜睡、精神依赖性、步履蹒跚、肌无力。（2）药物依赖性——身体-精神依赖（3）剥脱性皮疹(可能致死)——立即停药严重肺功能不全、肝硬化、血卟啉病、贫血、未被控制的糖尿病、过敏者禁用（二）典型不良反应和禁忌症72、苯二氮（艹卓）类（1）精神运动损害——嗜睡、精神依赖性、步履蹒跚、共济失调（2）耐药性（3）突然停药——撤药症状对本类药过敏者、妊娠期妇女、新生儿禁用。83、其他类唑吡坦——常见共济失调、精神紊乱，尤以老年患者居多。佐匹克隆——常见嗜睡、精神错乱、酒醉感，戒断现象。重症肌无力、失代偿呼吸功能不全、严重睡眠呼吸暂停综合症及对佐匹克隆过敏者——佐匹克隆。严重呼吸功能不全、睡眠呼吸暂停综合症、严重及急慢性肝功能不全、肌无力及对唑吡坦过敏者——唑吡坦。9（三）药物相互作用1、巴比妥类——肝药酶诱导剂——加速自身及其他药物代谢——降低药效(重要考点！)（1）合用乙酰氨基酚类药会降低疗效，增加肝中毒危险。（2）与糖皮质激素、洋地黄类、环孢素、奎尼丁、三环类抗抑郁药合用，可降低这些药物的效应。（3）与抗凝血药合用，抗凝作用减弱，停用巴比妥类药后又可引起出血倾向，因此在调整抗凝血药剂量时定期检测凝血酶原时间。102、与氯胺酮同时使用，有血压降低、呼吸抑制的风险。3、与丙戊酸钠合用时增强中枢神经系统抑制和肝毒性。4、与吩噻嗪类和四环类抗抑郁药合用，增加中枢神经抑制作用。11（1）与易成瘾和其他可能成瘾药物合用，成瘾危险性增加。（2）抗高血压药或利尿降压药合用，增强降压效果。（3）与西咪替丁合用，血浆药物浓度升高，与卡马西平本类药的血浆药物浓度下降。（4）普萘诺尔与苯二氮卓类抗惊厥药合用，可致癫痫发作类型或频率改变，应及时调整剂量。2、苯二氮卓类12唑吡坦——与氯丙嗪合用，可延长氯丙嗪的血浆药物消除时间；与丙咪嗪合用可增加嗜睡反应和逆行遗忘的发生，并降低丙咪嗪的峰浓度。佐匹克隆——与肌松药或其他中枢神经抑制剂合用可增强镇静作用；与苯二氮卓类抗焦虑或催眠药合用，可增加戒断症状的出现。3、其他类13（一）依据睡眠状态选择用药（重要考点！B型题）1、入睡困难——首选艾司唑仑、扎来普隆；为改善起始睡眠（难以入睡）和维持睡眠质量（夜间觉醒或早间觉醒过早）：唑吡坦、艾司佐匹克隆二、用药监护142、对焦虑型、夜间醒来次数较多或早醒者——氟西泮、三唑仑（“迷魂药”）。对忧郁型的早醒失眠者，在常用催眠药无效时，可配合抗抑郁药——阿米替林和多塞平3、对睡眠时间短且夜间易醒早醒者——夸西泮154、精神紧张、情绪恐惧或肌肉疼痛所致的失眠——氯美扎酮5、自主神经功能紊乱，内分泌平衡障碍及精神神经失调所致的失眠——谷维素6、老年失眠——10%水合氯醛糖浆起效快7、偶发失眠——唑吡坦、雷美替胺16小结——安眠药首选1、老年失眠——水合氯醛2、偶发失眠——唑吡坦、3、入睡困难——首选艾司唑仑、扎来普隆；4、早醒者——氟西泮、夸西泮、三唑仑（“迷魂药”）。5、紧张——氯美扎酮6、自主、内分泌失眠——谷维素17（二）注意用药的安全性1、耐药性及依赖性——交替使用2、服用后应注意避免驾车、操纵机器和高空作业3、服用期间不宜饮酒18（三）关注巴比妥类的合理应用1、过敏反应——患者易出现皮疹，严重者发生剥脱性皮疹和史蒂文斯-约翰综合征（可能致死）。2、静脉注射——呼吸抑制，暂停，支气管痉挛，瞳孔缩小、心律失常、体温降低甚至昏迷。19（四）关注老年人对苯二氮（艹卓）类敏感性和“宿醉”现象1、老年患者对苯二氮草类药物较敏感，可产生过度镇静、肌肉松弛作用，觉醒后可发生震颤、颤抖、思维迟缓、运动障碍、认知功能障碍、步履蹒跚、肌无力等“宿醉”现象，极易跌倒和受伤。必须告知患者晨起时宜小心。2、静脉注射——呼吸抑制、低血压、心动过缓甚至心跳停止。20三、常用药品的临床应用（一）地西泮[典][基][医保（甲）]1、焦虑、镇静催眠2、抗癫痫（癫痫持续状态——首选药）3、抗惊厥，并缓解炎症所引起的反射性肌肉痉挛等。可用于治疗惊厥症、肌紧张性头痛、家族性、老年性和特发性震颤。4、手术麻醉前给药。21【注意事项】1、过敏2、不要骤然停药——防止反跳现象。3、静脉注射——静脉血栓或静脉炎。静注过快——呼吸暂停、低血压、心动过缓或心跳停止。原则上不应作连续静脉滴注，但癫痫持续状态例外。224、抗胆碱效应——可使伴呼吸困难的重症肌无力患者的病情加重，急性或隐性闭角型青光眼发作；对伴有严重慢性阻塞性肺部病变者，可加重通气衰竭。5、治疗癫痫时——增加癫痫大发作的频度和严重度，需要增加其他抗癫痫药的用量。23（二）佐匹克隆——用于失眠【注意事项】（1）可由乳汁分泌——哺乳期妇女不宜使用。（2）突然停药——引起戒断症状，由本品所致的困倦可能延续到第2天，不宜驾车，操作机械或高空作业等。（3）连续用药时间——不应超过4周。（4）15岁以下儿童不宜应用。24（三）唑吡坦——用于偶发失眠和暂时失眠患者【注意事项】（1）肝肾功能不全者，本品血浆清除时间可延长。（2）急性酒精中毒者应用时可发生致命危险。（3）有酒精和药物滥用或依赖史者，对本品可能产生依赖性。（4）精神抑郁者——症状加重。25（5）严重慢性阻塞性肺病或有睡眠呼吸暂停综合征者——加重疾病的症状。（6）腹部或胃部痉挛、激惹神经症或痛的感觉、肌肉痉挛、抽搐、震颤、难以控制哭喊、不明原因疲劳无力等症状——需即停药并在停药48h后随访。26（7）由于应用唑吡坦过程中会出现共济失调等不良反应，在治疗中（特别是老人）出现步态不稳、手足笨拙等症状时，应核对剂量。另唑吡坦剂量的个体差异很大，短期固定剂量开始后，应根据治疗效果和症状，逐步调整。27癫痫——“羊角风”或“羊癫风第二节抗癫痫药28癫痫分为：1、局限性发作——部分性发作2、全身性发作——强直阵挛性发作（大发作）失神性发作（小发作）29（一）作用特点1、巴比妥类——苯巴比妥、异戊巴比妥、扑米酮一、药理作用与临床评价30机制——（1）抗癫痫——增强A型γ-氨基丁酸（GABAa）受体活性，提高癫痫发作的阈值，抑制病灶异常放电向周围正常脑组织扩散。（2）抗惊厥——调节钠钾钙通道，阻滞Na+依赖性动作电位的快速发放。312、苯二氮（艹卓）类——地西泮、硝西泮、氯硝西泮激动GABA受体作用于Na+通道抑制皮质、丘脑和边缘系统的病灶异常放电向周围脑组织的扩散——抗惊厥。注意——不能消除病灶的异常放电。323、乙内酰脲类——苯妥英钠机制——减少Na+内流，限制Na+通道的发作性放电的扩散。补充——癫痫大发作首选！33适应症——1、用于治疗强直-阵挛性发作（精神运动性发作、颞叶癫痫）、单纯及复杂部分性发作（局限性发作）、继发性全面发作和癫痫持续状态。2、可用于治疗三叉神经痛，隐性营养不良性大疱性表皮松解症、发作性舞蹈手足徐动症，发作性控制障碍（包括发怒、焦虑和失眠的兴奋过度等的行为障碍疾患）、肌强直症及三环类抗抑郁药过量时心脏传导障碍等。3、也适用于洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常。344、二苯并氮（艹卓）类——卡马西平、奥卡西平机制——阻滞电压依赖性的Na+通道。卡马西平——诱发肝药酶活性，代谢物存在药理活性。35卡马西平适应症——癫痫、躁狂症、三叉神经痛、神经源性尿崩症。365、γ-氨基丁酸类似物——加巴喷丁、氨己烯酸——GABA氨基转移酶抑制剂加巴喷丁——增加脑组织GABA（中枢抑制作用）释放。氨己烯酸——减少GABA降解。376、脂肪酸类——丙戊酸钠机制未明可能为减少GABA降解，或促进合成——增加脑内GABA浓度。38丙戊酸钠适应症——各种类型的癫痫。包括：全身性强直性阵挛性发作及部分性发作；双相情感障碍相关的躁狂症发作。39小结——抗癫痫药机制（考点！）1、巴比妥类、扑米酮增强A型γ-氨基丁酸（GABAa）受体活性；阻滞Na+依赖性动作电位的快速发放2、X西泮激动GABA受体；作用于Na+通道3、苯妥英钠减少Na+内流4、卡马西平、奥马西平阻滞电压依赖性的Na+通道5、加巴喷丁、氨己烯酸GABA氨基转移酶抑制剂6、丙戊酸钠增加脑内GABA浓度40小结——抗癫痫药首选（重要考点！）1、部分性发作卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、丙戊酸钠或托吡酯2、全身性发作：强直性-阵挛性发作（大发作）卡马西平、拉莫三嗪、丙戊酸钠或托吡酯3、典型失神性发作（小发作）乙琥胺、丙戊酸钠4、强直肌阵挛发作丙戊酸钠5、非典型失神、失张力和强直发作丙戊酸钠、拉莫三嗪、氯硝西泮41（二）典型不良反应与禁忌症1、巴比妥类与苯二氮（艹卓）类——见第一节2、乙内酰脲类（苯妥英钠）——齿龈增生、共济失调、眼球震颤、行为改变、笨拙或步态不稳、思绪混乱、小脑前庭症状、肌无减弱、嗜睡、发音不清、手抖、出血昏迷。乙内酰脲类——过敏、阿斯综合征、Ⅱ~Ⅲ度房室阻滞、窦房结阻滞、窦性心动过缓等心功能损害者。423、二苯并氮（艹卓）类（卡马西平)——视物模糊、复视、眼球震颤、头痛。4、脂肪酸类（丙戊酸钠）——肝脏中毒（球结膜和皮肤黄染）、过敏性皮疹、异常出血或瘀斑、胰腺炎、月经不规律。卡马西平——骨髓功能抑制、过敏、心脏房室传导阻滞、血小板、血常规及血清铁异常禁用丙戊酸钠——肝脏功能损害、过敏者禁用43（三）药物相互作用1、乙内酰脲类（1）可诱导肝药酶，加速药物代谢，降低药效。（2）与香豆素类抗凝血药、氯霉素、异烟肼合用，降低苯妥英钠的代谢，增强疗效或引起不良反应。（3）苯妥英钠与卡马西平合用，可降低其血浆药物浓度。442、二苯并氮（艹卓）类（卡马西平）（1）卡马西平与对乙酰氨基酚合用——增加肝毒性；与抗凝血药合用——抗凝作用减弱。（2）与锂盐合用——严重的神经毒性。（3）与单胺氧化酶抑制剂合用——高热或高血压危象、严重惊厥甚至死亡——至少间隔14日。453、脂肪酸类（丙戊酸钠）（1）与华法林、肝素、阿司匹林或双嘧达莫合用——引起出血。46二、用药监护（一）规律用药从低剂量开始，逐渐增加。抗癫痫药在儿童体内代谢快——儿童需频繁调整剂量。（二）关于换药避免突然停药和换药避免在患者的青春期、月经期、妊娠期停药。47（三）特殊人群的安全性（1）司机（2）妊娠及哺乳期妇女——致畸风险。为降低神经管缺陷的风险应补充叶酸。（3）妊娠后期3个月——给与维生素K——预防抗癫痫药相关的新生儿出血。48（一）作用特点1、三环类抗抑郁药——氯米帕明、丙米嗪、阿米替林、多塞平通过抑制突触前膜对5-HT及去甲肾上腺素的再摄取——抗抑郁一、药理作用与临床评价第三节抗抑郁药492、四环类抗抑郁药——马普替林通过抑制突触前膜对去甲肾上腺素（NE）的再摄取——抗抑郁503、选择性5-HT再摄取抑制剂——氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰（1）通过选择性抑制5-HT的再摄取，增加突触间隙5-HT浓度，增强中枢5-HT能神经功能——抗抑郁（2）安全性和耐受性有了很大改进。（3）常见的不良反应——