消渴

消渴病的中医诊治临邑县中医院姜传文中医内科学导学主要内容介绍消渴的基本概述、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证要点、治疗原则、分证论治和临证要点。概述一、概念二、沿革三、讨论范围消善消水谷，多食易饥；消烁，燥热伤阴；消耗，消耗气血，致人虚损。渴口渴多饮。渴利口渴多饮，小便频多。一、概念：一、概念：定义消渴病以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主要临床表现的一种病证。名称消证、渴证、渴利、消瘅二、沿革1.《内经》对消渴详有论述主要病机：胃肠热结、耗伤阴津分类：消瘅、肺消、膈消、消中。病因：五脏虚弱，过食肥甘，情志失调。消渴之名首见于《内经》消瘅因热而致的消渴肺消膈消上消消中中消2.《金匮要略》立“消渴小便不利淋病篇”专篇讨论。重视消渴病“胃热”病机的同时，更论及厥阴消渴、肾虚消渴。并最早提出治疗方药，创立了白虎加人参汤、肾气丸等消渴病名方。二、沿革3《诸病源候论》论述其并发症：“其病变多发痈疽”。并提出了运动疗法，“先行一百二百步，多者千步，然后食之”。4《外台秘要》引《古今录验》说“每发即小便至甜”；“焦枯消瘦”，首先观察到了消渴病小便甜。蚁聚于尿——尿甜。渴而多饮为上消（经谓膈消）消谷善饥为中消（经谓消中）渴而便数有膏为下消（经谓肾消）5.《证治准绳》对三消的临床分类作了规范。二、沿革近代医家张锡纯继承张洁古、李东垣、喻昌、李用粹益气健脾治疗消渴病之论，认为三消实为脾虚，气阴不足，创玉液汤名方。施今墨也提出滋阴清热应与益气健脾相结合6.《医学衷中参西录》、《施今墨临床经验集》二、沿革研究显示，2型糖尿病患者伴血瘀证与无血瘀证的比例为1.93:1，血液粘度升高比率达90%，广泛存在微循环障碍。血瘀证明显加重胰岛素抵抗。淤血阻滞之证在消渴中很少单独出现，常并见于阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚证型之中。7.现代医家补充“瘀血为患”。二、沿革三、讨论范围消渴病与西医的糖尿病（diabetes）基本一致。西医学的尿崩症（diabetesinsipindus）因有多尿、烦渴等类似症状，也可参考本节进行辨证论治。病因病机“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，其中尤以阴虚体质最易罹患禀赋不足脾胃运化失职－积热化燥伤津，消谷耗液－消渴饮食失节肝郁化火－消灼肺胃阴津－消渴情志失调肾精亏损－虚火内生－肾虚肺燥胃热俱现－消渴劳欲过度(一)病因消渴病因病机示意图饮食不节积热湿热痰热伤阴阴虚燥热禀赋不足阴虚偏盛劳欲过度劳神伤阴房劳伤精情志失调气郁化火伤阴肺燥胃热肾虚上消中消下消燥热伤阴耗气病久入络血脉瘀滞气阴两虚阴阳两虚血瘀肺失滋养肺痨肾阴亏损肝失濡养不能上承耳目白内障雀目耳聋营阴被灼蕴毒成脓疮疖痈疽痰瘀阻滞脑络中风眩晕脾肾阳虚水湿潴留水肿胀满瘀滞肢体麻木痿痹(二)病机病变机理为阴津亏损，燥热偏胜。以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。阴虚燥热病变脏器关系到肺、胃、肾，尤以肾为关键。燥热在肺----肺燥津伤----多饮热壅于胃----消灼胃液----多食肾为关键虚火在肾----封藏失职----多尿(二)病机消渴病日久，百证变出肺痨---肺燥阴伤，痨虫侵入雀盲---精血不能上承痈疽---燥热内结，血络不畅，蕴毒成痈中风---阴虚阳亢，痰瘀阻络水肿---脾肾阳衰，水湿内聚消渴病的临床表现典型症状不典型症状中华医学会糖尿病学分会.《中国2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版PathologyforManifestationQuestions:1.易并发各种变证的原因？——阴虚、燥热、血瘀，结合脏腑、外感2.为何强调血脉淤滞在消渴病机中的作用？——全身性病变，微血管病变，血管壁淀粉样变性。陈泽霖等观察提示，在糖尿病早期即广泛存在舌紫暗、瘀斑、舌下静脉怒张等血瘀征象（浙江中医杂志1995.3；南京中医药大学学报1997.6）。中医病机认识：气血运行受损？阴虚血脉不利？痰浊阻滞？目前都有探讨Diagnosis1．三多一少主症为依据：多尿——表现为排尿次数增多(20/d)，尿量增加(3000~10000ml/d)，夜尿增多。多饮——喝水量及次数明显增多。多食——易饥，食量超出常人，常感疲乏无力。消瘦——日久，甚至早期。Diagnosis2．并发症为重要线索：部分患者初起可“三多”症状不著，常以胸痹心痛、中风、雀目、疮痈、水肿、关格、肺痨为首发症状；严重者可见烦渴、头痛、呕吐、呼吸短促，甚或昏迷厥脱危象。消渴病的家族史可供参考。Diagnosis3．辅助检查为确诊手段：1999年WHO最新标准：具有下列情况之一者既可确诊为糖尿病①糖尿病症状＋2次FPG(空腹血糖)≥7.0mmol／L（126mg/ml）;②糖尿病症状＋任何时候血糖≥11.1mmol/L(200mg/ml)，或OGTT2h（口服葡萄糖耐量试验）≥11.1mmol/L；③无糖尿病症状，除需要FPG≥7.0mmol／L+OGTT2h≥11.1mmol/L(或任何时候血糖≥11.1mmol/L)外，还需要一次FPG≥7.0mmol／L或OGTT2h≥11.1mmol/L。诊查要点1.消渴与口渴症（二）鉴别诊断共同症不同症常见病证消渴病口渴多饮多伴多食、多尿、尿甜消渴病口渴证口渴多饮无多食、多尿、尿甜，随其所患病证的不同而出现相应的临床症状多种疾病过程中，尤以外感热病为多见（二）鉴别诊断消渴病瘿病病因阴虚燥热气郁化火，阴虚火旺相同症多食易饥，疲乏消瘦多食易饥，疲乏消瘦相异症多饮、多尿或尿甜，多大便干性急易怒、突眼、颈部一侧或两侧有肿大，或有心悸2.消渴与瘿病辨证论治（一）辨证要点主症特点病机特点上消多饮口渴症状突出肺燥中消多食易饥症状突出胃热下消多尿症状突出肾虚1.辨病位（一）辨证要点本虚证标实证气虚气阴两虚阴阳两虚肺胃燥热、胃肠结热、肝胆郁热、脾胃湿热气机郁滞、血脉瘀滞、痰湿阻滞、热毒壅滞2.辨标本（一）辨证要点临床表现发生先后本病多饮、多食、多尿、疲乏少力、消瘦本病一般先见，但有时本病可不典型并发症下消眩晕、头痛、中风、痿痹、胸痹心痛、水肿、内障眼病、或有肺痨、疮痈、外阴瘙痒并发症一般继发于本病，但有时也可是本病首发症状3.辨本病与并发症（一）辨证要点病期早期早中期中晚期晚期本虚标实证主次燥热标实证为主燥热标实证与阴虚本虚证互见阴虚本虚证为主、或为气阴两虚阴损及阳本虚证为主常为阴阳两虚消渴病各期标本虚实示意图辨证论治（二）治疗原则：基本病机：阴虚为本，燥热为标。治疗大法：清热润燥，养阴生津。临床应用活血化瘀清热解毒健脾益气滋补肾阴温补肾阳•2．善后调撮•(1)控制主食，根据休息、轻体力劳动、重体力劳动，每天每公斤体重热量应在125.5～167.4KJ(30～40kcal)，主要控制主食，每天主食成人大约5两，油脂食物也不能撮入过多，配以豆类、瘦肉、鸡蛋，多食蔬菜。•(2)运动：基础治疗。•(3)忌辛热温燥之品。•(4)保持心情愉快。•(5)戒烟酒、浓茶、咖啡。•(6)起居有规律。（三）证治分类上消中消下消肺热津伤证胃热炽盛证气阴亏虚证肾阴亏虚证阴阳两虚病机主症舌脉治法方药肺热津伤胃热炽盛气阴不足脾失健运肾阴亏虚肾失固摄阴损及阳肾阳衰微烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多多食易饥，口渴尿多，形体消瘦，大便干燥口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒小便频数，混浊如膏，甚饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调舌边尖红，苔薄黄，脉洪数舌苔黄脉滑实有力舌质淡红苔白而干，脉弱舌红苔少脉细数舌苔淡白而干脉沉细无力清热润肺生津止渴清胃泻火养阴增液滋阴固肾滋阴温阳补肾固摄消渴方玉女煎加减七味白术散六味地黄丸金匮肾气丸益气健脾生津止渴消渴方消渴方加减－清热降火，生津止渴常用药：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁——生津清热，养阴增液黄连、黄芩、知母——清热降火加减：若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。玉泉丸－参芪苓，天花粉、葛、麦、乌梅、甘草二冬汤－参，二冬、花粉、黄芩、知母玉女煎加减玉女煎——清胃滋阴，适用于胃热阴虚之症。常用药：生石膏、知母、黄连、栀子——清胃泻火玄参、生地黄、麦冬——滋肺胃之阴川牛膝——活血化瘀，引热下行加减：若大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。七味白术散七味白术散－益气健脾生津，适用于消渴之中气亏虚者。常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、淮山药、甘草——益气健脾木香、藿香醒脾——行气散津葛根——升清生津天冬、麦冬——养阴生津加减：可合生脉散益气生津止渴。瘀血阻滞临床辨识：淤血阻滞之证在消渴中很少单独出现，常并见于阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚证型之中，需结合前述各方，视证型轻重而化裁合用。瘀血阻滞研究进展：研究显示，2型糖尿病患者伴血瘀证与无血瘀证的比例为1.93:1，血液粘度升高比率达90%，广泛存在微循环障碍。血瘀证明显加重胰岛素抵抗。可以说，血脉瘀滞也是消渴的一个基本病理，故常需要加用一些活血化瘀药：丹参、蒲黄、三七、郁金、桃仁、红花等。瘀血阻滞•临床报道：1.活血化瘀、通腑泻浊法的中药降脂片（水蛭、桃仁、生地等），能显著降低2型糖尿病患者的胰岛素抵抗指数，中医症候改善率达84.3%。2.加味桃核承气汤治疗188例，总有效率达80%。3.血栓通注射液，改善症状，减少胰岛素用量。转归预后消渴病积极治疗合理用药病情稳定多种并发症治疗不积极用药不合理慢性并发症急性并发症胸痹心痛水肿胀满中风眩晕肢体麻痹内障眼病神昏厥脱喘嗽淋浊疖肿疮痈致死致残致盲失治积极治疗合理用药致死病情稳定[并发症的治疗]证候表现尚多属于本虚标实。本虚有：气阴两虚、心血亏虚、阴阳两虚；标实有：瘀血阻络、痰浊不化、水湿泛滥、热毒壅积等。宜标本兼顾，在上述证候辨治的基础上，根据并发症的不同特点予以治疗并发症的治疗1．白内障、雀盲、耳聋：主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，方用杞菊地黄丸、石斛夜光丸加减；2．疮毒痈疽：治以清热解毒、消散痈肿，方用五味消毒饮；3．肺痨、水肿、中风、胸痹心痛：见有关章节论治。并发症的治疗4.脱疽（糖尿病足）：阴伤气耗、阴寒下注，经脉阻滞所致。治疗宜在益气养阴的基础上，加用温经散寒、破血通络之品。如阳和汤，麻黄、附子、细辛、路路通、地龙、穿山甲等。急性期也可见热毒壅盛，可用仙方活命饮，四妙勇安汤。还可配合外用药，如三黄汤，生肌玉红膏。并发症的治疗5.肢体麻木（末梢神经炎）：气阴两虚，精血亏耗，肢体经脉失养机理：神经细胞内高糖导致Na-K-ATP酶活性下降，髓鞘蛋白糖基化导致神经细胞变性等。在基础治疗之上，要注意养血活血，疏通经络，常用四物汤，鸡血藤、络石藤、威灵仙、穿山甲、白芥子等。（四藤一仙汤：鸡血藤30，钩藤15，络石藤15，海风藤15，威灵仙15）[中药药理研究进展]实验研究证实有效的单味降糖药：玉米须，芍药甙，山茱萸，葛根，人参，知母，桑叶，黄精。临床应用有效的单味药：苦瓜、天花粉、麦冬、绞股蓝，苦瓜含片、黄连素，桑枝颗粒冲剂等。中成药临床和实验研究较多。中药降糖的机理：促进糖的利用；刺激胰岛细胞分泌胰岛素；改善组织细胞的胰岛素抵抗性；臧堃堂经验：病机重在气弱阴虚燥热治法以健脾养阴清热为要临证采用基本方：黄芪20g，党参15g，白术10g，淮山20g，苡米30g，川连6g，知母10g，石膏20g（先），黄芩10g，补骨脂10g，熟地15g，天花粉20g，杞子20g，山萸肉10g，黄精20g，麦冬10g。名医经验臧堃堂经验：加减应用：瘀血：加丹参、蒲黄、赤芍；燥热内盛，便秘：加生大黄、枳壳、元明粉；阴损及阳：加肉桂、仙灵脾、巴戟天；湿邪内阻：加泽泻、云苓、车前子；兼肺痨者：加百部、鱼腥草；兼内障眼病、耳聋：加杞菊地黄丸。名医经验思考题1.消渴的主要病机是什么?它是如何形成的?2.消渴的辨治原则是什么?3.