中药防治冠心病

女，63岁，活动后胸闷5年，加重20天。CAG示：LAD偏心性狭窄(80%).概说——概念胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病。尤在泾：“痹者，闭也。”1.部位：胸部，即颈以下，腹部以上。2.症状：窒闷、疼痛、呼吸困难。3.程度：有轻、中、重之分轻——仅感胸闷气憋，呼吸欠畅；中——胸部满闷而痛；重——心痛彻背，背痛彻心。概说——沿革(一)《内经》描述临床表现《灵枢·五邪》：“邪在心，则病心痛”。《素问·脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《素问·缪刺论》有“卒心痛”、“厥心痛”之称。概说——沿革(二)《金匮要略》设专篇论述《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》。1．临床表现：轻：“胸中气塞短气”。中：“喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟，关上小紧数”。重：“胸痹不得卧，心痛彻背”。2．病因病机：“阳微阴弦”,即上焦阳气不足(胸阳不振)，下焦阴寒气盛(阴邪上乘)，本虚标实。3．治疗法则：分虚实论治，重在攻邪治标，以温通散寒，宣痹化湿为主。4．主要方剂：瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸、人参汤等九方。概说——沿革(三)后世医家论述颇多1.《世医得效方》提出苏合香丸“治暴卒心痛”；2.《症因脉治》指出胸痹的发生与七情、六欲、过食辛热有关；3.《证治准绳·诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛；4.《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛；5.《医林改错》创血府逐瘀汤治疗胸痹心痛。主要见于——缺血性心脏病之心绞痛、心肌梗死；其它——心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢支、阻塞性肺气肿、食管炎、慢性胃炎以及某些神经官能症等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，也可参照本节内容辨证论治。概说——讨论范围病因病机——病因(一)寒邪内侵《素问·调经论》：“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。《医门法律中寒门》：“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。”《类证治裁胸痹》：“胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位，而为痹结也。”居处寒冷阻遏胸阳严寒气候寒凝气滞气温骤冷冷水洗浴血行瘀滞(二)饮食失调《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。病因病机——病因妨碍血行痰瘀交阻肥甘厚味伤脾痰浊内生阻遏胸阳烟酒过度气虚推动无力血行不畅(三)情志失调《杂病源流犀烛·心病源流》：“七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。病因病机——病因忧思伤脾气结血瘀津聚痰浊痹阻心脉,阻遏心阳郁怒伤肝气郁不达火灼津成痰(四)劳倦内伤脾气虚弱生化乏源心脉失养劳伤心肾胸阳失展血行涩滞阴寒内侵病因病机——病因(五)年迈体虚1.年龄:年老肾虚2.禀赋:素质不强3.肥胖:气虚痰盛4.性格:久坐少动气机升降不利胸阳不展病因病机——病因肾阳虚衰心气不足血脉不利心阳不振肾阴亏虚心阴内耗心脉失养虚火灼津成痰痰浊痹阻病因病机——病机(一)病理基础是胸阳不振阴阳虚弱胸阳不振气血失调阴寒痰浊内聚血瘀气滞诱因胸痹发作或加重《医门法律·中寒门》：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《类证治裁·胸痹》:“胸痹,胸中阳微不运，久则阴乘阳位,而为痹结也。”病因病机——病机(二)病理因素为气滞、阴寒、痰浊、血瘀相互为患气滞络痹痰阻血络阴寒凝滞痹阻胸阳胸阳不展血瘀瘀滞心脉心脉痹阻胸痹痰为湿邪,最易阻遏阳气,而素体阳虚,脾运不健,更易生痰，日久痹阻血络,故本病以痰瘀互结者为多。病因病机——病机(三)病位在心,涉及肺肝脾肾心病不能推动血脉血行瘀滞肺气治节失司肝失疏泄,肝气郁结气血凝滞脾虚失其健运聚生痰湿心脉痹阻气血乏源肾阴亏虚心血失荣肾阳亏虚君火失用病因病机——病机(四)病理性质总属本虚标实本虚——脏气功能不强,气虚、气阴两虚、阳虚标实——寒凝、痰浊、瘀血、气滞1.虚实之间可互为影响：因实致虚，因虚致实。因为阴邪易伤阳气，阳虚则易致阴邪内聚；心气不足→鼓动无力→气滞血瘀心肾阴虚→水亏火旺→炼液为痰心阳虚衰→阳虚则外寒→阴寒凝滞病因病机——病机2.多偏于标实：病势明显阶段,或在本病的形成和发展过程中,大多先实后虚,以实为主,多因气、寒、痰、瘀等邪气阻遏胸阳,不通而痛,故偏于标实,即使病久正虚,在发作阶段,亦属邪实猖獗,或属虚中夹实。病因病机——病机3.病久或年老体虚者可见虚证①胸痹久发,可由实转虚：于标实的缓解阶段表现各种虚象，如胸阳、脾气不振，日久致肾阳亏虚，或直接以肾阳虚为主；痰瘀久郁，易化火伤阴；老年肝肾亏虚，肾水不能上济，致心肾(肝)阴虚。②各种虚证常多错杂：气阴两虚、肝肾阴虚、阳气虚弱等。病因病机——病机(五)胸痹久发可致真心痛危候发展趋势——由标及本，由轻转剧。若：治疗及时得当，可获较长时间的缓解；反复发作者病情较为顽固；真心痛——胸痹之重症。心胸卒然剧痛,汗出肢冷,面白唇紫,脉沉细或结代,甚则气息低微,汗出如雨,四肢厥冷,神志不清,脉微欲绝等。《灵枢·厥病》：“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”反复发作正气愈虚,渐致阳气虚衰欲脱真心痛邪气愈盛,痰瘀阴寒闭塞心脉1．膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短，自汗，甚则喘息不得卧。2．胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危重，可发生猝死。3．多见于中年以上,常因操劳过度,抑郁恼怒或多饮暴食,感受寒冷而诱发。诊查要点——诊断依据1．胸痹与悬饮悬饮、胸痹均有胸痛，特别是包裹性胸水,与胸痹易混淆。但胸痹当为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动，劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸肋胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。亦有体征：胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊吃不开浊音，喜卧患侧。诊查要点——病证鉴别2．胸痹与胃脘痛胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。其病变部位、疼痛性质、特征、预后等均不同，结合现代理化检查，对鉴别有一定帮助。3．胸痹与真心痛真心痛乃胸痹的进一步发展：症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。诊查要点——病证鉴别1．心电图检查、心电图负荷试验（饱餐试验、双倍二级梯运动试验、踏车运动试验、活动平板运动试验）、心脏超声心动图检查、动态心电图鉴测观。诊查要点——相关检查2．胸痛的鉴别诊断诊查要点——相关检查疼痛部位性质特点兼症检查项目体征呼吸系统疾病胸膺部闷痛,持续性咳.喘.痰X线肺部体征心血管疾病心前区胸骨左缘,放射至左肩.臂窒闷紧急压缩感,阵发性心慌气短心电图等心脏杂音.心律不齐.心脏增大消化系统疾病胸(胃)脘部闷胀疼痛嗳气,泛酸,恶心消化道钡透.胃镜相应部位压痛神经官能症走窜不定游走性,与情绪有关胸闷.叹息,易怒各项检查均正常(-)(一)辨虚实本虚——脏气功能不强，气虚、气阴两虚、阳气虚衰标实——气滞、痰浊、血瘀、寒凝辨证论治——辨证要点(二)标实辨气滞、痰浊、血瘀、寒凝的偏盛气滞——闷重而痛轻,兼见胸胁胀满,善太息,憋气,苔薄白,脉弦者；痰浊——胸中闷塞而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数；阴寒——胸痛如绞,受寒易发,或得冷加剧,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脉细；血瘀——胸部刺痛,固定不移,夜间多发,舌紫暗或有瘀斑,脉结代或涩；辨证论治——辨证要点(三)本虚辨阴阳气血的亏虚心气不足——心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌、气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者；心阳不振——绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细；气阴两虚——隐痛时作时止,缠绵不休,动则多发，伴口干,舌淡红而少苔,脉沉细而数。(四)辨病情轻重辨证论治——辨证要点辨证论治——治疗原则(一)先治其标，后顾其本1.祛邪治标——疏理气机、活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰。2.扶正固本——温阳补气、益气养阴、滋阴益肾。3.虚实夹杂者，可分清虚实主次，适当兼顾。发时——治标顾本；缓解时——治本顾标；邪盛正虚危急时——标本兼顾。(二)治疗大法——通阳豁痰，活血化瘀辨证论治——证治分类(一)证型心血瘀阻证气滞心胸证症状主症心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背心胸满闷,隐痛阵发,痛无定处次症胸闷，日久不愈,可因暴怒，劳累而加重时欲太息,遇情志不遂时易诱发或加重,或兼有脘胀闷,得嗳气或矢气则舒舌脉舌紫暗有瘀斑,苔薄,脉弦涩苔薄或薄腻,脉细弦病机血行瘀滞，心脉痹阻肝失疏泄,气滞心胸,心脉不和治法活血化瘀，通脉止痛疏调气机，和血舒脉主方血府逐瘀汤柴胡疏肝散常用药川芎.桃仁.红花.赤芍.柴胡.桔梗.枳壳.牛夕.当归.生地.降香.郁金.柴胡.枳壳.香附.陈皮.川芎.赤芍辨证论治——证治分类(二)证型痰浊闭阻证阴寒凝心证症状主症胸闷重而心痛微,遇阴雨天而易发作或加重卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重次症痰多气短,肢体沉重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏,形体肥胖形寒,甚则手足不温,面色苍白,冷汗自出,胸闷气短,心悸舌脉舌体胖大,边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉滑苔薄白，脉沉紧或沉细病机痰浊壅塞，胸阳痹阻阴寒凝滞，心阳不振治法通阳泄浊，豁痰宣痹辛温散寒，宣通心阳主方栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤枳实薤白桂枝汤合当归四逆散常用药栝蒌.薤白.半夏.南星.竹茹.参.苓.甘草.菖蒲.陈皮.枳实桂枝.细辛.薤白.括萎.当归.芍药.甘草.枳实.厚朴.大枣辨证论治——证治分类(三)证型气阴两虚证心肾阴虚证症状主症心胸隐痛，时作时休心痛憋闷次症心悸气短,动则益甚,倦怠乏力，声息低微,面色恍白,易汗出心悸盗汗，虚烦不寐腰痠膝软，头晕耳鸣,口干便秘舌脉舌胖边有齿痕,苔薄白,脉虚细缓或结代舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代病机心气不足,阴血亏耗,血行瘀滞心肾阴虚，血脉不畅治法益气养阴，活血通脉滋阴清火，养心和络主方生脉散合人参养荣汤天王补心丹合炙甘草汤常用药人参.黄芪.炙甘草.桂枝.麦冬.五味子生地.玄参.天麦冬.人参.炙甘草.茯苓.柏子仁.枣仁.五味子.远志.丹参.当归.芍药.阿胶辨证论治——证治分类(四)证型心阳虚衰证症状主症心悸而痛,胸闷气短,甚则胸痛彻背次症自汗，动则更甚面色白光白,神倦怯寒,腰酸乏力,四肢欠温或肿胀唇甲青紫舌脉舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟病机心肾阳虚，血行瘀滞治法温补阳气，振奋心阳主方参附汤合右归饮常用药人参.附子.肉桂.炙甘草.熟地.山萸肉.仙灵脾.补骨脂胸痹心痛属急重症，但只要及时正确诊治，患者配合，一般能控制或缓解。若失治、误治，或失于调摄，病情进展，瘀血闭阻心脉，心胸卒然大痛，出现真心痛危候，预后不佳，甚则“旦发夕死，夕发旦死”，但及时正确救治，仍可转危为安；若心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，可见心动悸，脉结代，尤其在真心痛时，如不及时救治，甚则可致晕厥或卒死；若心肾阳衰，水饮凌心射肺，为重症合并症。转归预后1．注意调摄精神，避免情绪波动：2．注意生活起居，寒温适宜：3．注意饮食调节，禁烟限酒：4．注意劳逸结合，坚持适当活动：5．加强护理及监护.预防调护1.临床特征:胸闷痛,甚则胸痛彻背,短气,喘息,不得安卧。2.病因:寒邪内侵,饮食失调,情志失节,劳倦内伤,年迈体虚等。3.病机:本虚标实,本虚为阴阳气血的亏虚,标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞交互为患。4.辨证:分清标本虚实，发作期以邪实为主，缓解期以本虚为主。5.治疗:补其不足,泻其有余,实证宜用活血化瘀,辛温散寒,泄浊豁痰,宣通心阳等法；虚证宜以补养扶正为主,益气通脉,滋阴益肾,益气温阳等法。结语(一)临床气滞、阴寒、痰浊、血瘀常兼夹互见，尤其是痰瘀互结比较多见，临证当注意辨别；(二)辨明虚实，分清标本，发时多从标治，邪去之后再顾其本；(三)胸痹除冠心