细菌性传染病的抗菌治疗(全国基层医疗机构抗菌药物合理应用)

全国基层医疗机构抗菌药物合理应用培训项目细菌性传染病的抗菌治疗张永信华山医院传染病科抗生素研究所InfectiousDiseases传染病感染性疾病病毒支原体衣原体立克次体细菌螺旋体真菌原虫蠕虫传染病防治重要性肝炎、结核等病人数居世界前位某些已控制的传染病（血吸虫病、性病等）死灰复燃新发传染病艾滋病、SARS、禽流感等严重威胁人群生命和社会安全法定传染病甲类鼠疫、霍乱乙类传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、AIDS、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流脑、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩体病、布鲁菌病、炭疽、肺结核、血吸虫病、乙脑、破伤风、疟疾、登革热丙类流腮、丝虫病、包虫病、麻风病、斑疹伤寒、流感、风疹、感染性腹泻病、黑热病、急性出血性结膜炎病原诊断是有效治疗的关键•病史}与发热及感染定位、定性相关的为重点•体检•实验室、辅助检查•流行病学资料：极其重要•病原检查（病原学、免疫学、病原基因）传染病的基本特征有病原体流行性、地方性、季节性有传染性免疫性1.发热共同最突出表现短期2W病毒、立克次体、支原体、某些细菌流感、肺炎长期2W某些细菌、寄生虫病伤寒、结核病、急性血吸虫病长期低热某些细菌感染、病毒感染结核、病毒性肝炎、慢性尿感、4W布鲁菌病、CMV热型弛张热39℃日间波动3-4℃，败血症、脓毒血症、肝热退不尽脓肿、严重结核、风湿热稽留热40℃上下日间波动1℃大叶肺炎、伤寒、斑疹伤寒间隙热高热间歇出现日间波动在疟疾、肾盂肾炎、淋巴高热与正常间瘤、布鲁菌病、回归热波状热逐渐上升、布鲁菌病逐渐下降至低热常温不规则热无规律、热高低不等流感、肺结核、癌性热消耗热39-40℃日间波动4-5℃，严重毒血症、险恶2.皮疹粘膜疹风疹发热第1天面颈躯干、四肢、斑丘疹水痘第1天向心性、斑丘疱痂猩红热第2天颈胸全身、猩红色针尖皮疹、划痕症、帕氏线、苍白圈天花第3天离心性、面、颈、上下麻疹第4天耳后面、颈躯干、四肢前驱期、颊粘膜Kopliks斑斑疹伤寒第5天躯干，上肢鲜红斑血疹暗红、出血性，面部、下肢无疹伤寒第6-7天玫瑰疹胸腹、背、四肢•猩红热样皮疹•帕氏线（Pastialines）杨梅舌口周苍白3.毒血症致病原的代谢产物内毒素入血头痛、酸痛、谵妄、脑膜刺激症、肠胀气、中毒性心肌炎、休克革兰阳性菌感染的临床表现外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫，心率加快，脉洪、兴奋等）*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表现外毒素的特殊表现白喉毒素心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素肌肉麻痹肠毒素（葡）呕吐、腹泻红疹毒素（链）红斑炭疽毒素损伤内皮细胞、出血、渗出↑皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素大疱型天疱疮•角弓反张4.致病原4.1.正确收集临床标本规定用药前收标本，提高阳性率及时正确收标本，避免正常菌群污染特殊培养，特殊试验涂片染色密切与微生物实验室联系血培养畏寒、寒颤时，或高热前选择不同部位的静脉间隔抽血2-3次抽血量足成人10ml以上床边直接接种培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂或直接选用商售的血培养瓶必要时抽骨髓培养血培养1-2天后发现培养液混浊，可先涂片染色直接涂片痰涂片见抗酸染色阳性杆菌脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液加墨汁混合后镜检白喉患者咽部假膜涂片免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检4.2.依据临床特点判断绿色脓液带荧光绿脓杆菌织坏死明显恶臭厌氧菌迁移性脓肿金葡菌、消化链球菌、类杆菌剧烈腹泻，镜检产肠毒素细菌致脓细胞、白细胞少非入侵性肠炎明确致病原尿道口、龟头红肿，尿道口黄白色脓性分泌物流出摘自喉白喉寻找规律中段尿镜检细菌≧2/油镜10CFU/ml粪检Wbc大量侵袭性肠炎粪检Wbc少非侵袭性或产毒素细菌粪检G+杆菌艰难梭菌脓液涂片多形G-杆类杆菌脓液涂片G+球葡、链脓液涂片G+杆+硫磺颗粒放线菌5传染病的病原治疗治疗目标明确大多治疗疗效确切抗病毒药、抗菌药、抗真菌药、抗寄生虫药传染病的抗菌治疗特异性病原治疗抗菌药、抗病毒药、抗真菌药、抗寄生虫药一般对症治疗水、电解质、酸碱平衡，心衰、出血止血、肝肾功能衰竭纠正传染病抗菌治疗事项选药针对病原剂量、疗程参照规范注意不良反应、治疗反应等注重传报与相关人群防治传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选疗程（天）其他注意白喉白喉棒状杆菌青7～10大环内酯克林1.同时给白喉抗毒素2,用抗毒素前作皮试百日咳百日咳博德特菌红或复方磺胺7～10阿莫西林、阿莫/克拉维酸痉咳后不必用抗菌药猩红热A组溶血链球菌（C、G组极少）青10一、二代头孢、大环丙酯传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选疗程(天)其他注意鼠疫鼠疫耶尔森菌庆大或链7～10多西,环丙等,磺胺,三代头孢淋巴结切忌挤压炭疽炭疽芽胞杆菌皮肤:青霉素环丙吸入:环丙,多西＋克林＋利10～60多西,阿莫青皮损处忌挤压或切开传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选疗程(天)其他注意破伤风破伤风梭菌抗毒素青霉素10多西环素甲硝唑清创用血清前皮试抗菌药均静脉给药气性坏疽产气荚膜杆菌青＋克林多西环素氯、红头孢曲松合并需氧菌感染时联合相应抗菌药，彻底清创传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选疗程(天)其他注意伤寒、副伤寒沙门菌感染沙门菌属氟喹诺酮类10－14带菌者:6W头孢曲松头孢噻肟阿莫、氨苄西林、SMZ-TMP氯儿童、孕妇哺乳妇不宜选用喹诺酮类并发症治疗布鲁菌病布鲁菌属多西环素＋庆大（或链）6W2-3W多西＋利福6WSMZ-TMP6W庆大2W并发症治疗传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选疗程(天)其他注意钩体病钩端螺旋体青5-7阿莫、多西、庆大、红、氯赫氏反应回归热梅毒回归热疏螺旋体苍白密螺旋体青普青5-1015多西、氯、红头孢曲松苄星青红,多西环素赫氏反应赫氏反应莱姆病的病原治疗莱姆病伯氏螺旋体疾病状况宜选药可选药备注游走性红斑多西环素阿莫，头孢呋新酯、红疗程10-20，红霉素治疗复发率高心肌炎头孢曲松，头孢噻肟、青多西、阿莫疗程3-4W面神经麻痹多西、阿莫头孢曲松脑膜脑炎头孢曲松头孢噻肟、青疗程3-4W关节炎多西、阿莫头孢曲松、青疗程3-4W孕妇阿莫青过敏者选用大环内酯类立克次体病的原治疗疾病病原体首选可选药备注流行性斑疹伤寒普氏立克次体多西四、氯疗程7天地方性斑疹伤寒莫氏立克次体多西四、氯疗程7天恙虫病恙虫病东方体多西四、氯环丙疗程7天Q热贝纳可克斯体多西四、氯疗程7天急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药可选药备注病毒性腹泻轮状病毒诺瓦克样病毒肠型腺病毒对症治疗菌痢志贺菌属氟喹诺酮类SMZ-TMP阿莫、呋喃唑酮、磷一、二代头孢疗程5-7天中毒性菌痢:积极有效的对症支持治疗紧迫,抗菌天7～10天霍乱霍乱弧菌EITor霍乱弧菌氟喹诺酮类SMZ-TMP多西，氨苄西林纠正水、电解质紊乱为首要措施抗菌疗程3天急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药可选药备注沙门菌属胃肠炎沙门菌属氟喹诺酮SMZ-TMP氨苄西林磷轻症对症治疗疗程3-7天大肠埃希菌肠炎大肠埃希菌氟喹诺酮磷轻症对症治疗疗程3-7天葡萄球菌食物中毒产肠毒素金葡菌对症治疗急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药可选药备注旅游者腹泻产肠毒素大肠杆菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等氟喹诺酮类轻症对症治疗疗程3-7天副溶血弧菌食物中毒副溶血性弧菌多西环素SMZ-TMP氟喹诺酮类轻症对症治疗疗程3-7天空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌氟喹诺酮类大环内酯类轻症对症治疗重症及发病4天内用抗菌药急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药可选药备注抗生素相关性肠炎及假膜炎肠炎艰难梭菌（重症）甲硝唑口服万古去甲万古轻症停用抗菌药10-14天耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌氟喹诺酮类SMZ-TMP氨基糖苷类对症治疗合并菌血症时才用抗菌药阿米巴肠病溶组织阿米巴甲硝唑双碘喹林巴龙霉素10天隐孢子虫肠炎隐孢子巴龙霉素螺旋霉素兰氏贾第鞭毛虫肠炎贾第鞭毛虫甲硝唑阿苯达唑替哨唑7-10天结核感染的治疗基本原则:早期、规则、全程，适量、联合的“十字方针”•1.一线药物:异烟肼（H）、利福平(甲哌利福霉素，R)、链霉素(S)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)和氨硫脲（TB1）。其中HIV/AIDS者避免使用利福平•2.二线药物:对氨基水杨酸(P)、丙硫异烟胺(PTH)、阿米卡星（AMK）、卷曲霉素(CPM)、利福喷汀(DL473)和利福布汀、克拉霉素等。国内没有生产的异烟腙、乙硫异烟胺、环丝氨酸、特立齐酮、紫霉素、恩维霉素等•3.氟喹诺酮类:氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，主要用于：①耐药结核，尤其是耐多药结核；②不能耐受传统抗结核药物者•4.复合制剂•FRP、INH、PZA固定剂量复合制剂（卫非特）和RFP、INH固定剂量复合制剂（卫非宁）结核病化学治疗用药方法顿服法:疗效提高，而不良反应未增加强化和巩固两个阶段用药法:尽快杀死繁殖期菌群,，使菌量急剧减少,防止或减少耐药菌产生;杀灭残留的少数代谢低下或半静止状态的结核菌间歇疗法：使残存的结核菌恢复对药物的敏感性标准短程化疗•⑴2S（E）HRZ/4H3R3：即强化期2个月，每日使用H、R、Z和S（或E）；巩固期4个月，每周3次间歇使用H和R•⑵2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3：全程间歇用药方案。强化期2个月，每周3次间歇使用H、R、Z和S（或E）2个月；巩固期4个月，每周3次间歇使用H和R•⑶2S（E）HRZ/4HR;全程每日用药方案。强化期2个月，每日使用H、R、Z和S（或E）；巩固期4个月，每日使用H和R传染病的预防控制传染原传报与相应的消毒处理、预防措施切断传染途径保护易感人群人工主动免疫以病原生物及其毒素制成生物制品，接种，主动产生免疫力活菌疫菌卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗死菌疫菌伤寒、副伤寒、乙脑、流脑类毒素甲醛处理外毒素去毒性而保留抗原性、白喉、破伤风人工被动免疫以特异性抗体的免疫血清提高人体免疫力非特异性保护抗菌药物传染病的预防控制传染原传报与相应的消毒处理、预防措施切断传染途径保护易感人群人工主动免疫以病原生物及其毒素制成生物制品，接种，主动产生免疫力活菌疫菌卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗死菌疫菌伤寒、副伤寒、乙脑、流脑类毒素甲醛处理外毒素去毒性而保留抗原性、白喉、破伤风人工被动免疫以特异性抗体的免疫血清提高人体免疫力非特异性保护抗菌药物慢性传染性肺结核、耐多药结核病据药敏结果和患者的用药史制定个体化治疗方案常以二线药物为主:对氨基水相酸（P）、丙硫异烟胺、卷曲霉素、环丝氨酸、阿米卡星、氟喹诺酮类、克拉霉素、氯法齐明等。氟喹诺酮类起重要角色，方案中至少要有2种敏感或患者未曾使用过的抗结核药物，强化期至少3个月，巩固期至少18个月麻风的治疗多菌型（包括瘤型、界线类偏瘤型和多数中间界线类型涂片查菌阳性）利福平600mg每月1次监服，氯苯吩嗪300mg每月1次监服后300mg每日1次自服，氨苯砜100mg每日1次自服。疗程至少2年或至临床症状消失，细菌检查阴性少菌型（包括结核样型、界线类偏结核样型、少数中间界线类型和未定类型涂片查菌阴性）利福平600mg每月1次监服，氨苯砜100mg每日1次自服。疗程至少6个月或至临床症状消失麻风反应的治疗泼尼松,沙利度胺（反应停）淋病的治疗淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎头孢曲松、大观霉素或头孢噻肟,一次肌注淋菌性咽炎头孢曲松或头孢噻肟，一次肌注淋菌性眼炎头孢曲松或大观霉素,静脉或肌注连续7天妊娠期淋病头孢曲松或大观霉素，一次肌注儿童淋病头孢曲松或大观霉素，一次肌注淋菌性附睾炎、精囊炎、前列腺炎头孢曲松、大观霉素或头孢噻肟,肌注，连续10天淋菌性盆腔炎头孢曲松、大观霉素或头孢噻肟,肌注，连续10天播散性淋病头孢曲松或大观霉素，肌注10天以上淋菌性脑膜炎疗程约2周，心内膜炎疗程要4周以上同时有衣原体或支原体感染时，加用多西环素或阿奇霉素10天以上治疗结束后2周内，在无性接触史情况下符合如下标准为治愈：①症状和体征全部消失；②在治疗结束后4～7天作淋球菌复查阴性流脑的治疗病原治疗