降压药物的合理选择与价效比分析

降压药物的合理选择与价效比分析北京协和医院朱文玲我国18岁以上人群的高血压患病率达18.8%，然而,2002年知晓率、治疗率和控制率的统计分别为30.2%，14.7%和6.1%。为了提高这三个率，我们任重而道远。2004年中国高血压防治指南的公布对指导合理治疗高血压具有重要的临床意义。2004年中国高血压防治指南表1高血压定义及分类表2高血压危险分层影响高血压预后的因素：(一)心血管病的危险因素包括收缩压和舒张压水平（1-3级），男性55岁，女性65岁，吸烟，血脂异常（TC≥220mg/dl或LDL-C130mg/dl或HDL-C40mg/dl），早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄50岁），腹型肥胖（WC男性≥82cm，女性≥80cm）和肥胖（BMI≥28kg/m2）,C反应蛋白≥1mg/dl。(二)靶器官损害(TOD)包括左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线），超声显示有动脉壁增厚（颈动脉超声IMT≥0.9mm）或动脉粥样硬化性斑块，血清肌酐轻度升高（男性1.3-1.5mg/dl，女性1.2-1.4mg/dl），微量白蛋白尿（30-200mg/24h，白蛋白/肌酐：男性≥22mg/g，女性≥31mg/g）(三)并存的临床情况（ACC）包括脑血管病（缺血性卒中史，脑出血史，短暂性脑缺血发作TIA史），心脏疾病（心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建，充血性心力衰竭），肾脏疾病（糖尿病肾病，肾功能受损，血清肌酐男性1.5mg/dl，女性1.4mg/dl），蛋白尿300mg/24h，肾功能衰竭（血肌酐2.0mg/dl），糖尿病（空腹血糖≥126mg/dl，餐后血糖≥200mg/dl），外周血管疾病，视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。高血压治疗应根据治疗目标，达标要求，危险分层及靶器官保护来进行治疗。高血压治疗原则高血压治疗目标一般人的降压要求为BP140/90mmHg，老年人BP150/90mmHg，糖尿病肾病患者BP130/80mmHg。高血压患者首先从降压治疗中获益，故降压是高血压使30%-60%的患者达标，两药合用达标率达70%-80%，而且可减少药物剂量和不良反应。危险分层的治疗原则为低中危患者先采用非药物治疗，高危及很高危患者应尽早药物治疗。靶器官保护方面，应考虑存在心血管疾病和糖尿病的适应症，如心力衰竭时可选用ACEI或ARB，利尿剂,β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂；心肌梗死后选用ACEI，β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂；冠心病时用ACEI，β受体阻滞剂和长效CCB；糖尿病患者应用CCB，ACEI或ARB，必要时联合应用β受体阻滞剂和小剂量利尿剂；慢性肾病时用ACEI或ARB或二者合用；预防脑卒中复发可用ACEI。降压药的选择主要取决于药物对患者的降压效果和不良反应。5类常用降压药的选用对每个具体病人来说，能有效控制血压，并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。在用药过程中还应考虑患者的靶器官受损情况和有无糖尿病，血脂、尿酸等代谢异常以及降压药和其他药物之间的相互作用。影响药物选择的因素还有患者的承受能力针对当前我国经济现状高血压治疗率低的情况，尽可能在一般高血压患者中推荐使用低廉的降压药，首先提高治疗率，然后在此基础上，再逐步提高控制率。临床医师可选择利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI或ARB等作为一线降压药。利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其是老年高血压或合并心衰。但痛风禁用，糖尿病和高脂血症慎用。小剂量可避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。药物可选用双氢氯噻嗪12.5mg/d，吲达帕胺1.25mg或2.5mg/d，速尿仅用于肾功能衰竭时。β受体阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其是静息时心率较快的中青年患者或合并心绞痛者。房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病，及外周血管病禁用，胰岛素依赖性糖尿病慎用。药物有美托洛尔（50mg2/d），阿替洛尔（25mg1-2/d），比索洛尔（2.5mg-5mg/d）。β受体阻滞剂用于心衰时的用法和降压治疗完全不同。钙拮抗剂可用于各种轻中度高血压，尤其是老年高血压合并稳定性心绞痛时。房室传导阻滞，或心衰禁用非二氢吡啶类CCB。不稳定性心绞痛和急性心肌梗死禁用短效二氢吡啶类CCB，优先选择长效制剂，如非洛地平缓释片5mg-10mg/d，硝苯地平控释片30mg/d，氨氯地平5mg/d或拉息地平4mg-6mg/d。血管紧张素转换酶抑制剂可用于轻中度高血压，单用有效率为70%。临床合并下列情况时ACEI发挥良好作用：（1）左室肥厚（2）心肌梗死（MI），高血压伴或不伴心衰的心肌梗死临床试验中,ACEI可改善预后，降低病死率。ACEI已列为MI后二级预防的基本治疗。（3）心功能不全,ACEI可降低症状性心衰病死率27%。LVEF40%的MI无症状的病人也能从ACEI治疗中获益。（4）肾功能损害,ACEI可增加肾小球滤过率和肾血流量，降低高血压伴糖尿病的微量蛋白尿，减缓肌酐清除率的下降，长期使用可延缓糖尿病慢性肾功能衰竭的发生和进展。常用的ACEI有卡托普利12.5mg-25mg2-3/d，依那普利5mg-10mg2/d，培多普利4mg-8mg/d，西拉普利2.5mg-5mg/d，苯那普利10mg-20mg/d，雷米普利2.5mg-5mg/d，赖诺普利20mg-40mg/d及福辛普利10mg/d。妊娠、双侧肾动脉狭窄、肾功能严重损害（血清肌酐3mg/dl）禁用。血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）临床试验已证实ARB是有效和安全的降压药。15项3000多例高血压患者多中心随机临床研究表明，氯沙坦和其他降压药如CCB、ACEI（依那普利）、β受体阻滞剂（阿替洛尔）比较，各药单用或与双氢氯噻嗪合用12周，降压药效相似。而氯沙坦副作用较少，耐受好。临床研究证明ARB，包括氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦均有保护肾脏的作用，可减少尿微量蛋白，延缓肾功能恶化的进展。目前临床用于高血压的ARB有氯沙坦50mg-100mg/d，缬沙坦80mg-160mg/d，厄贝沙坦150mg-300mg/d，坎地沙坦8mg-16mg/d以及替米沙坦。ARB的适用和禁用对象与ACEI相同，可用于ACEI发生咳嗽者。降压药的联合应用近来研究认为，为了最大程度取得治疗高血压的疗效，要求更大程度的降低血压，而单药治疗常常不能达到这个目的，而且剂量增大易出现不良反应。大规模临床试验表明降压药联合应用，即联合两种或两种以上的降压药可增强降压效果，而且发挥药物的协同作用和互补作用，可以减少用药剂量，又能抵消不良反应。合理的联合用药为：★ACEI（或ARB）与利尿剂★CCB与β受体阻滞剂★ACEI与CCB★利尿剂与β受体阻滞剂★α受体阻滞剂与β受体阻滞剂。另一种联合用药是采用固定的复方制剂，其优点是用药方便，减少药物数量，有利于提高患者的顺应性。1959年以来，我国研制生产的复方降压片，降压0号，多采纳60-70年代阶梯治疗的药物，以利血平和双氢克尿噻为核心。其降压有一定效果，服药方便，价格低廉，受到高血压病人的欢迎，在基层人群高血压防治中起了一定作用。当前应研制新的更为合理配伍的复方降压药，以适应新的高血压防治指南的要求。高血压药物治疗的成本-效果分析治疗高血压的经济学评价中，成本-效果分析是最常用的方法，成本（C）用货币单位；效果（E）用临床单位或生物学单位。治疗心血管病的1年成本等于治疗费用减去因减少心血管病并发症所节约的费用，而效果常用增加的获得的生命年数表示。C/E比值=1年成本/增加的获得的生命年数。C/E比值表示每获得一个生命年所需支付的1年成本，显然，这个比值越小越好。影响高血压的经济学因素：★患者的危险水平.愈是高危患者，从降压治疗中愈受益。★年龄中年患者的C/E比值较老年患者高，预防1例非致命性事件或死亡所需治疗的人数大约是老年人的3-4倍。★药物的临床疗效，血压控制水平，对临床终点事件的影响。★治疗的依从性和安全性。在考虑价效比时，药物的价格不容忽视，然而，降压药的费用仅仅是高血压治疗成本的一部分，还包括不良反应的处理，降低高危人群的并发症以及随访和监测费用。当前一线抗高血压药物按药物的平均价格由低到高排序依次为:噻嗪类利尿剂β受体阻滞剂ACEI钙拮抗剂ARB轻中度高血压患者属于心血管的低中危人群，而降压治疗的益处来自于血压降低本身，药价低廉的降压药治疗可达到理想的价效比。在处理高血压高危病人时就不一样，美国JNC7和欧洲高血压指南（2003年）提出合并糖尿病肾脏损害时血压应降至130/80mmHg以下，合并蛋白尿时血压应降至120/75mmHg以下。价效比越小，越经济，而不是药费越便宜越好。HOT研究表明，高血压患者的舒张压降至80mmHg以下较90mmHg以下进一步降低心血管事件51%。为了血压达标需要几种降压药物联合应用,HOT研究中，为了达到BP80mmHg，平均用药需3.2种。新的指南强调ACEI，ARB是高血压合并肾脏损害及糖尿病的强适应症，十分影响价效比。Elliott综合60岁以上合并糖尿病的资料，比较BP140/90mmHg和130/85mmHg二种不同目标，进行价效比分析，发现130/85mmHg组的降压药费用每年增加414美元，但处理脑卒中，心衰和终末期肾病的费用减少，结果增加了0.48个生命年，总体费用反而减少1450美元。REIN研究表明高血压肾病患者应用雷米普利治疗1年，减少透析的费用而节约成本42185美元。ACEI，ARB和长效钙拮抗剂作为高血压高危人群的强适应症以及为了强化血压的控制而联合用药，看来增加了药物费用，但因减少了并发症的处理反而节省了总体成本，还能延长患者的生存时间，实际上具有良好的价效比。总之，高血压药物的经济学评价不仅涉及药物价格，还应包括患者的危险水平，降压效果，对临床终点事件的影响以及治疗的依从性和安全性等。因此，仅关注药物的价格是不够的，还应重视整体的成本和价效比。