颈动脉狭窄的诊断、支架治疗的病例选择、围手术用药[1]

颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药脑动脉系统缺血性脑血管病的病因AlbersGW,Chair;J.CHEST1998;114:683S–698S颈动脉狭窄的诊断颈动脉狭窄定义PaulHLKao颈总动脉(CCA)、分叉或颈内动脉(ICA)近段动脉硬化斑块形成斑块溃疡、血栓形成、或远端栓塞是引起症状(TIA/stroke/AF)的主要原因动脉粥样硬化纤维肌发育不良(fibromusculardysplasia)高安氏病（Takayasu‘sArteritis）血管炎（vasculitis）(包括放疗后)与神经纤维瘤病相关的狭窄颈动脉狭窄的原因临床表现无症状性狭窄无神经系统症状和体征，影像学无阳性发现有症状性狭窄Amaurosisfugax一过性黑朦Transientischemicattack(TIA)Reversibleischemicneurologicaldeficit(RIND)可逆性缺血性神经功能神经缺失Completedstroke完全中风B-modePowerangioColormappingDopplerTCD颈动脉狭窄的诊断Duplex超声MRA&CTADSA-黄金标准狭窄度形态学-钙化、血栓、溃疡NASCETNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialECSTEuropeanCarotidStenosisTrial颈动脉狭窄率的测定颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系约40%的前循环系统TIA或中风存在同侧颈动脉的重度狭窄(75%)其中8%完全闭塞10%症状性颈内动脉狭窄者1年内发生脑梗死，5年内发生梗死的危险性高达40%无症状性颈内动脉狭窄(80%)每年发生中风的危险性为6%约有80%的中风发生前无任何症状(如TIA等)颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系Figure3.Annualriskofstrokeorvasculardeathamongpatientsinvarioushighrisksubgroups.WilterdinkJL,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.颈动脉狭窄支架治疗的病例选择颈动脉狭窄的治疗EstablishedforselectedpatientsAnti-platelettherapy抗血小板Statinagents他丁类药物Carotidendarterectomy颈动脉内膜剥离术AngioplastyandstentingUnderinvestigation正在确立的新疗法ExtracranialtoIntracranialbypassAtherectomy动脉狭窄旋切术LaserAssistedAngioplasty激光辅助的血管成型术Thrombolysis–Angiojet血管射频消融术Carotidendarterectomy(CEA)isasurgicalprocedureremovingplaquematerialfromtheliningofanarteryTheproceduretoremoveplaquebuild-upfromanartery.Asurgeonscrapesawaythearteriallining,whereplaquehasformed,andthearteryisstitchedclosed.Endarterectomy:researches研究结果NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial(NASCET)EuropeanCarotidStenosisTrial(ECST)Results:Dramaticriskreductionwithsurgeryforseverestenosis结果:CEA明显降低颈动脉严重狭窄患者的中风危险性NASCET.NEnglJMed1991;325:445-453ECST.Lancet1991;337:1235-1243Contralateralocclusion对侧CCA闭塞Highorbifurcationlesions高位或分叉部病变LoworostialCCAlesions低位或靠近CCA开口处Neckradiation颈部放射治疗Priorradicalneckdissection既往颈部切开术Priorcarotidendarterectomy既往CEAShort,obesenecks颈部粗短Spinalimmobilityduetocongenital/acquiredconditions先天或后天性颈椎不稳定Additionalstenosesinvolvingtheipsilateralsiphon伴随有同侧虹吸段狭窄HighanatomicalriskforCEAComplicationsofECAStroke(between1%-5%aftersurgery)Myocardialinfarction(leadingcauseofdeathfromsurgery)心肌梗死(术后死亡的首要原因)Hematoma血肿Woundinfection切口感染Hemorrhage出血Thrombosis血栓形成Hypotension/hypertension低血压/高血压VagusN.injury(hoarseness)迷走N损伤(声音嘶哑）HypoglossalN.injury(tonguedeviation)舌下N-伸舌偏斜Intracranialhemorrhage颅内出血Carotidangioplastyandstenting(CAS)颈动脉狭窄支架治疗的适应症较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段外科入路困难的症状性严重狭窄症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病严重狭窄合并对侧闭塞严重ICA狭窄，在急性脑梗死溶栓后发现或为了能够对急性梗死进行溶栓治疗症状性严重狭窄有下列之一者：严重的串联病变需要血管内治疗放疗后狭窄、CEA后再狭窄或拒绝CEA夹层性狭窄、纤维肌发育不良（FMD）症状性50%,无症状性70%严重扭曲、钙化和主动脉弓的严重粥样硬化不稳定栓子不能耐受抗血小板药物治疗严重肾功能障碍,无法耐受造影剂ICA严重狭窄,前后交通或侧支(如ECA)代偿供血,无临床症状或症状与病变血管无关动脉造影禁忌者颈动脉狭窄支架治疗的禁忌症相对禁忌证无症状性狭窄症状性狭窄合并颅内血管畸形合并亚急性脑梗塞颅内动脉狭窄支架治疗的建议指征DSA证实的狭窄:Symptomatic50%,Asymptomatic80%反复发作、症状性、药物难以控制的低血流量性TIA颅内动脉狭窄的部位与病人的症状有明确的关系评价stent前后的血液动力学改变,检查提示狭窄相应区域有明显的血流动力学异常或缺血，如TCD检查显示该狭窄段有明显的血流速度增高；或有关的血流灌注检查如SPECT,Xe-CT等显示相应区域缺血颈动脉支架成形术的疗效技术成功率92-98%并发症2.4%不可逆性卒中及死亡1.3%年卒中发生率（三年）症状性狭窄6%非症状性狭窄3%B超随访再狭窄18.5%（PTA）造影随访再狭窄0.8-2%（CAS）颈动脉狭窄支架治疗围手术期准备术前准备既往史（有无合并症，颈部放疗史）神经内科评估血管影像学检查脑CT或MRI扫描，观察颅内有无梗死灶重要脏器功能评估（尤其肾功能）病变评估DSA正侧位成像测量相关参数正常颈内动脉(ICA)直径(RD)最小径(MLD)病变长度远端颈总动脉(CCA)直径远端CCA、ICA颈动脉扭曲情况NASCET标准：狭窄度＝(1-MLD/RD)×100％术前药物治疗术前3～5d术前1d阿司匹林100～300mg/d100～300mg/d波立维75mg/d300mg/d控制血压临时起搏器术中用药硝酸甘油/尼莫通：防止血管痉挛术中肝素4000-6000IU，抗凝球扩时血压下降多为一过性，若出现症状性血压下降IV多巴胺2-3ug/kg/min去甲肾上腺素维持SBP80mmHg球扩时心率下降阿托品IV术后监测血流动力学高血压脑高灌注低血压脑梗塞适当控制血压（120/80mmHg左右）一般无需继续抗凝（术后肝素10-15iu/minx24－48hr或低分子肝素）适当应用甘露醇神经学监测随访阿司匹林100mg/d(终身)波立维75mg/d(3－6月)神经内科随访体征颈部彩超（1、6、12m）必要时CTA避免颈部按摩超声检查再狭窄50%才考虑造影围手术处理问题（一）术前是否停用抗高血压药物释放支架前如何控制高血压是否常规预防性使用阿托品怎样的患者需要安置临时起搏器支架后低血压该如何处理低血压&心动过缓发生率20-70%多为短暂性，球扩时发生颈动脉窦压力感受器刺激所致，甚至心跳骤停扩张要低压、迅速，球囊大小有所控制一般球囊收回即消失阿托品、多巴胺应用临时起搏器（极少）是否安置临时起博器只有罕见高危患者严重的主动脉瓣病变左室功能严重受损病窦综合症患者术前是否停用抗高血压药物困惑问题高血压可导致再灌注损伤低血压，担心支架术后血压更低颈动脉体反射问题短暂性心率过缓（多几分钟）临时低血压状态(几小时—数日)术前是否停用抗高血压药原则上无需停药，血压略高的患者可考虑停用可考虑停用利尿剂，除非有心力衰竭多数患者术前高血压状态高血压可到BP200-220/95-100紧张、恐惧原因依赖压力感受器作用降压术前是否停用抗高血压药支架置入术中影响血压的因素短暂心率过缓支架前预扩张，血压波动支架本身可降血压支架后扩张可降压压力感受器反射降血压安慰患者，打消其疑虑与恐惧必要时使用镇静药必要时使用硝普钠、压宁定或尼莫通血压控制在基础血压水平以下术中如何控制血压问题可否使用预防性阿托品因人而异心绞痛、青光眼、特老龄和前列腺肥大患者慎用注意阿托品可有精神症状有力咳嗽可有利于心率和低血压的复苏时刻准备，最佳选择支架后低血压的处理除非出现症状，一般不需处理收缩压降至80以下以下高危患者血压降至90以下双侧严重狭窄严重主动脉瓣病变对侧颈动脉闭塞严重心衰患者严重左主干病变支架后低血压的处理介入手术室IV去甲肾上腺素维持SBP80以上IV多巴胺2-3ug/kg/min监护室处理密切注意尿量尽早停用多巴胺建议患者早下床活动，有助于血压回升支架后低血压的处理不要液体过度防止迟发性充血性心力衰竭（48hr）注意血压反弹，再次升高常发生在48hrs术后72hrs血压监测血压再升高与脑再灌注损伤和脑出血直接相关围手术处理问题（二）理想的抗血小板治疗何谓理想的抗凝治疗预防性抗凝治疗的原则如何如何中和抗凝药物作用术后是否继续抗凝治疗理想的抗血小板治疗未进行抗血小板治疗不要急于手术阿司匹林和波立维治疗至少3－5天一次冲击大剂量效果不及连续应用理想的抗血小板治疗阿司匹林100－300mg/d,3－5天波立维75mg/d,3–5天术后不要停用理想的抗血小板治疗抗血小板药物使用不当，支架血栓风险支架血栓的主要原因抗血小板治疗不充分曾有放疗史支架过大血管夹层未能处理或未能发现理想的抗凝治疗防止抗凝过度由于脑过度灌注可致脑出血腹股沟血肿抗凝肝素4000-6000IU要求活化凝血时间ACT225－300何时中和肝素作用鱼精蛋白当出现体内或腹股沟严重血肿时脑出血时溶栓治疗罕见支架内急性血栓形成末梢脑动脉血栓形成或栓塞治疗预防性溶栓治疗不主张，也没有可证实效果