中心静脉导管血栓的预防及处理

中心静脉导管血栓的预防及处理万秀波深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞，合称为静脉血栓栓塞症。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。导管于60年代开始用于透析因其迅速、方便建立血管通路，在临床中得到日益广泛的应用。除透析外，还有胃肠外营养、中心静脉压监测、心肺复苏等应用80年代中期以后，带绦纶套的导管开始应用，使导管使用时间更长。背景中心静脉置管的类型PICCCVC输液港血透用临时导管血透用带CUFF导管少见的中心静脉置管中心静脉导管在血液净化中的应用优点适合于大多数病人可以在多部位留置不需要反复穿刺血管对血流动力学影响小插管的置入和更换简单易行可以使用数月，对那些需要紧急透析的病人，插管后可立即使用，不需要像AV内瘘那样等待成熟。缺点中心静脉插管的并发症：气胸、血肿等。感染和血栓形成高发穿刺部位静脉狭窄或梗阻外表不美观，不舒适使用时间短血流速可能不足，需要延长透析时间中心静脉导管的类型导管的材料聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚合物、硅酮聚合物等导管的弹性硬、半硬、弹性导管的长度和内径单腔、双腔、三腔使用时间临时性、长期性选择导管:哪种特性导管|材料生物相容性好抗纤维蛋白形成抗扭曲（cabonthane)抗阻塞耐用耐磨损舒适导管特性设计最大血流（双“D”管腔）最少凝血（激光切槽，光滑切口）最少反流（对称螺旋“Z”管尖）安全易操作（Palindome撕脱鞘）临时性导管长期性导管留置导管使用时间长患者高凝状态肝素用量不足管路受压扭曲易引起血栓形成血透患者的深静脉留置导管，一般情况下不宜另作他用，如抽血、输液等，如果一定要用（如患者需要大量补液或无其他输液通路），使用后必须按血透后导管的处理要求封管。导管血栓形成(catheterthrombosis)导管自身血栓(intrinsiccatheterthrombosis)血栓形成附着在导管内或外表面，包括腔内或导管尖端血栓及纤维鞘。导管外血栓(extrinsiccatheterthrombosis)由于导管存在导致的血栓，包括心房内、心房壁及中心静脉血栓。原因分析：血栓性堵塞：各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关观察护理：严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应在6小时内处理。预防非血栓性堵塞关键在于正确冲管血栓形成原因分析：患者血粘度高；反复穿刺置管后成功，血管内皮损伤；长期卧床，血流缓慢；导管长期留置在血管中容易形成漩涡而至血栓形成观察护理：观察穿刺处有无肿胀、疼痛，需行彩超检查溶栓治疗：低分子肝素钠、尿激酶溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血拔管视情况而定导管维护ACL三步曲A—Assess导管功能评估C—Clean冲管L—Lock封管ACL血流量降低，股静脉导管应足够长（24-31厘米），到达下腔静脉，以提供足够的血流量（大于300ml/min）。长期导管流量最好大于350ml/min，不低于300ml/min（泵前动脉压大于-250mmHg）。无法抽取回血冲管封管困难Assess—导管机能的评估中心静脉插管的抗凝——肝素三步封管法第一步：上机前用注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器）；第二步：血透结束时，常规消毒导管，注入生理盐水20ml，以冲净管内血液，第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入肝素或肝素盐水，高凝者必须加大肝素量，甚至使用肝素原液，确保管路通畅。冲管方法推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也称之为脉冲式冲管不间断的冲管方法脉冲式冲管方法中心静脉置管临时导管：指南6：临时导管失功，只要无感染，可引导导丝更换导管，或用尿激酶处理长久导管血栓形成常导致晚期导管功能丧失血栓类型导管内血栓导管外周纤维蛋白鞘血管附壁血栓治疗——导管内血栓导管内溶栓早期UK5000～8万u/ml，根据导管标定的腔内容量封管15～60min后，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块不成功，再重复，最多3次成功率90%全身应用溶栓法透析间期，UK25万u＋NS250ml导管腔内滴注，持续4-6h治疗——导管内血栓透析中应用尿激酶1998，Twardowski方法：透析中输注UK25万u，持续3小时有效率81.5％，重复输注后有效率可达90％导引钢丝清除血栓慎用纤维鞘的形成机制纤维鞘1971年首先被Hoshal描述。中心静脉插管引起血管内膜损伤，内皮裸露，附壁血栓形成。静脉局部平滑肌细胞增生，静脉壁增厚，平滑肌细胞在静脉穿刺处沿导管周围移行生长。纤维鞘不是由纤维组织构成（？），而是稳定的细胞-胶原组织，并被内皮细胞覆盖。纤维鞘从插管后24小时开始形成，5~7天可覆盖导管全程（？）。纤维鞘发生率42~100%。Radiology.2006Aug;240(2):427-34纤维鞘的诊断临床可疑：透析时引血困难，回血通畅，并除外贴壁现象。确诊手段：1.经导管造影2.导管回撤造影（pull-backvenography）3.血管超声技术建议TheNationalKidneyFoundationworkgroupconsidersitpreferabletoremovethecatheteroveraguidewire,followedbydisruptionofthefibrinsheathwithaballoon,andreplacementwithanewcatheter.TechniquesinVascularandinterventionalradiology,2008,09,008我们建议的流程为：尿激酶持续输注→不干预纤维鞘原位更换长一些的导管→纤维鞘外更换导管→球囊扩张后更换新导管→其他。治疗——导管外周纤维蛋白鞘55例尸检患者，100％都存在纤维鞘。诊断依靠血管造影处理溶栓：与剥离疗效接近。UK2-8万u/h，持续3-4小时，成功率55％～95％原位置换：溶栓无效剥离：X线用勒除器经股静脉剥离预防：每1-2周预防性应用尿激酶血栓预防最佳插管途径术中肝素正规封管操作肝素＞5000u/ml其他：盐水、LMWH、UK、枸橼酸预防：三级预防低危人群：肠溶阿斯匹林or氯吡格雷中危人群：肠溶阿斯匹林and氯吡格雷or贝前列素高危人群：华发林，必要时联合爱脉朗