2013年IDF老年2型糖尿病管理全球指南解读

2013年IDF老年2型糖尿病管理全球指南解读审批号：87.122,022福建省人民医院内分泌科谢瑜内容•2013年IDF发布新版全球“糖尿病地图”•IDF老年2型糖尿病管理全球指南解读•DPP4抑制剂在老年人中的有效性和安全性2013年IDF发布新版全球“糖尿病地图”IDF按区域统计的糖尿病患病人数地图，西太平洋地区和东南亚地区的糖尿病患者人数最多糖尿病在世界范围内呈增长趋势据IDF统计，2013年全球糖尿病患病人数为3.82亿；估计到2035年，全球将有近5.92亿人患糖尿病。老年糖尿病患者数量多，治疗不理想1.•IDF估计，60-79岁人群中超过19%患有糖尿病，即1.34亿人群。预计到2035年这一数字将超过2.52亿•21世纪中国进入老年化社会，中国老年人口达1.94亿，占总人口的14.3%，其中老年人糖尿病发病率达20.4%。目前，许多老年糖尿病患者的管理并不理想，大部分患者的临床和社会需求未被满足IDF发布首部老年2型糖尿病管理指南•2013年12月2日-6日，在澳大利亚墨尔本，国际糖尿病联盟(IDF)发布了第1部老年2型糖尿病管理全球指南–该指南为70岁以上的2型糖尿病患者制定–旨在改善老年2型糖尿病的管理–其中管理原则、并发症的预防和教育措施、医学管理方法、评估方法以及代谢的控制目标也适用于老年1型糖尿病患者内容•2013年IDF发布新版全球“糖尿病地图”•IDF老年2型糖尿病管理全球指南解读•DPP4抑制剂在老年人中的有效性和安全性指南强调个体化、整体性的治疗原则•指南建议对老年糖尿病患者临床医生应进行多方面整体综合管理•指导原则指出，当计划监测管理老年糖尿病患者时，需考虑以下状况：–功能状态–个性化需求–糖尿病与其并发症之间复杂的相互关系–其他合并症–预期寿命InternationalDiabetesFederation.ManagingOlderPeoplewithType2DiabetesGlobalGuideline.2013老年糖尿病患者分类指南将老年患者按患者机体功能情况分为3大类：1.生活自理2.生活不自理a)体弱b)痴呆3.临终状态指南中的推荐即基于以上分类指南注重老年糖尿病患者的评估•老年糖尿病患者的评估应是一个多维和多学科的方法评估内容评估工具和程序说明步态，平衡，活动度IDOP3步评估适用于指南；包括评估步态速度和平衡能力ADL和IADLBarthel指数评分(ADL和IADL)应用普遍；所需培训很少认知简易认知评分(Mini-cog)量表或蒙特利尔认知评估工具使用方便；可作为认知功能障碍的筛查工具情绪老年抑郁评分应用广泛；几乎无需培训虚弱状态临床衰弱量表或CHSA9分制量表可快速评估虚弱情况低血糖风险根据全面的病史评估风险因素需要临床医生主动考虑风险因素生活自理能力生活自理问卷的修订版(SCI-R)一个包含13-15项条目的自评问卷，适用于1型和2型糖尿病患者营养评估MNA-SF或MUST应用广泛且有效性好；所需培训很少疼痛疼痛温度计，M-RVBPI适用于中重度认知沟通障碍的糖尿病患者；使用方便但有效性未充分验证ADL：日常生活活动能力；IADL：工具性日常生活活动能力；IDOP：老年糖尿病学会；CHSA社区健康状况评估MNA-SF：微型营养评定简表；MUST：营养不良筛查工具；M-RVBPI：简明语言疼痛量表修订版老年糖尿病患者需预防心血管疾病•心血管疾病是增加糖尿病患者死亡率和发病率的主要原因•所有60岁以上糖尿病患者均为心血管高危人群，无须使用公式计算心血管风险，应考虑预防心血管疾病•控制血糖、血压、血脂和生活方式的改变是心血管保护的主要措施控制血糖控制血压控制血脂生活方式改变应关注老年糖尿病患者的低血糖的预防•老年患者因年龄相关的药代动力学变化(尤其是肾清除)和药效学变化(敏感性增加)，其药物相关的不良事件风险也增加•这些变化可能导致低血糖风险的增加•常规临床实践中，应避免血糖水平低于6mmol/l•HbA1c7%表明低血糖风险高•使用胰岛素和某些磺脲类药物治疗的患者应进行低血糖管理计划，包括：血糖监测•老年糖尿患者的低血糖风险因素：–糖尿病病程长–使用胰岛素和某些磺脲类药物治疗–多重用药–低血糖病史–肝、肾功能损害–认知功能障碍老年糖尿病患者的血糖控制目标患者分类Hb1Ac控制目标生活自理7.0-7.5%/53-59mmol/mol生活不自理7.0-8.0%/53-64mmol/mol•衰弱•可放宽至8.5%/70mmol/mol•痴呆•可放宽至8.5%/70mmol/mol临终状态尽量减少症状性高血糖•在为老年糖尿病患者制定血糖控制目标时，需考虑患者的功能状态、合并症情况(尤其是心血管疾病)，低血糖风险和病史及微血管并发症•对于老年糖尿病住院患者，通常空腹血糖目标为＜8.0mmol/L(140mg/dl)，餐后血糖目标为＜10.0mmol/L(180mg/dl)，临终患者血糖监测频率为每天2次到3天1次，血糖控制在9-15mmol/L(160-270mg/dl)即可老年糖尿病患者的血压、血脂控制目标患者分类血压控制目标生活自理140/90mmHg生活不自理•衰弱•150/90mmHg•痴呆•140/90mmHg临终状态无须严格控制血压，除非立即会危及生命•老年糖尿病患者通常的血脂控制目标为：•低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)＜2.0mmol/L•甘油三酯＜2.3mmol/L•高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)＞1.0mmol/L•对于已有心血管疾病的患者，LDL-C应＜1.8mmol/L优化用药策略以降低老年患者药物相关的不良事件风险老年患者的用药管理：•考虑功能和认知状况及肝肾疾病、自主神经病变等因素评估药物不良事件风险•考虑导致药物相关不良事件的因素•多重用药•存在肝肾疾病•处方高风险药物，如胰岛素、某些磺脲类和华法林•认知和功能障碍•考虑医药负担，减少多重用药•以最低有效剂量起始并缓慢逐渐加量，同时监测疗效和不良反应老年糖尿病患者降糖治疗流程GLP-1受体激动剂一线治疗二线治疗——与一线药物两药联用三线治疗——口服药物、胰岛素或GLP-1受体激动剂三联治疗后续方案二甲双胍磺脲类药物或DPP-4抑制剂二甲双胍（如一线未用）磺脲类药物或DPP-4抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素更换口服药物或基础胰岛素或预混胰岛素生活方式干预磺脲类药物或DPP-4抑制剂阿卡波糖、格列奈类、胰岛素、SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物如未达到个体化糖化血红蛋白目标，进行下一步治疗DPP-4：二肽基肽酶4；SGLT2：钠葡萄糖共同转动体2；GLP-1：胰高血糖素样肽-1或GLP-1受体激动剂或或基础+餐时胰岛素阿卡波糖、格列奈类、GLP-1受体激动剂、胰岛素、SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物阿卡波糖、格列奈类、SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物常规治疗替代治疗其他选择DPP-4抑制剂为老年糖尿病患者一线用药之一IDF老年2型糖尿病管理全球指南亮点患者分类治疗流程•将患者按机体功能情况分类并进行推荐•二甲双胍仍是首选一线药物，DPP-4抑制剂成为一线备选内容•2013年IDF发布新版全球“糖尿病地图”•IDF老年2型糖尿病管理全球指南解读•DPP4抑制剂在老年人中的有效性和安全性DPP4抑制剂（沙格列汀）在老年人中的有效性和安全性沙格列汀显著降低老年患者HbA1C(24周)JeanDoucet,etal.CurrentMedicalResearch&Opinion.2011;27(4):863–869.一项包含5个多中心、随机、双盲、安慰剂对照、三期临床、试验周期为24周的回顾性亚组数据分析，纳入279名≥65岁HbA1c≥7.0%或≥7.5%患者接受沙格列汀5mg/天(N=142)或安慰剂(N=137)治疗，评价沙格列汀在老年患者中的疗效和安全性HbA1c沙格列汀5mg安慰剂n138136基线均值(%)8.18.0校正后HbA1c自基线的平均变化(%)沙格列汀5mg安慰剂老年患者：年龄≥65岁Δ-0.56%(95%CI:-0.97,-0.14)28.0%沙格列汀5mg安慰剂达标患者比例(%)HbA1c达标标准：HbA1c7.0%JeanDoucet,etal.CurrentMedicalResearch&Opinion.2011;27(4):863–869.一项包含5个多中心、随机、双盲、安慰剂对照、三期临床、试验周期为24周的回顾性亚组数据分析，纳入279名≥65岁HbA1c≥7.0%或≥7.5%患者接受沙格列汀5mg/天(N=142)或安慰剂(N=137)治疗，评价沙格列汀在老年患者中的疗效和安全性沙格列汀提高老年患者达标率(24周)沙格列汀显著降低老年患者的FPG年轻(65岁)和老年(≥65岁)2型糖尿病患者FPG自基线至24周的变化(LOCF）图表中数据为校正后FPG自基线的平均变化(SE)。CI:置信区间;FPG:空腹血糖;LOCF:末次观察推进法;SE:标准误.0.5–0.71+0.15–0.73–0.41Δ=–0.8595%CI=–1.08,–0.63Δ=–0.3395%CI=–1.24,0.58安慰剂(n=650)沙格列汀5mg(n=731)年龄65岁安慰剂(n=135)沙格列汀5mg(n=140)年龄≥65岁校正后FPG自基线的平均变化(mmol/L)校正后FPG自基线的平均变化与安慰剂组的差异基线FPG值:65岁(9.5±2.5mmol/L)≥65岁(9.0±2.1mmol/L)0.0–0.5–1.0–1.5JeanDoucet,etal.CurrentMedicalResearch&Opinion.2011;27(4):863–869.沙格列汀显著降低老年患者PPG年轻(65岁)和老年(≥65岁)2型糖尿病患者PPGAUC自基线至24周的变化(LOCF)图表中数据为校正后PPGAUC自基线的平均变化(SE)。CI:置信区间;LOCF:末次观察推进法;PPGAUC:餐后血糖曲线下面积;SE:标准误.0校正后PPGAUC自基线的平均变化(mmol•min/L)–438–87安慰剂(n=478)沙格列汀®5mg(n=542)年龄65岁安慰剂(n=93)沙格列汀®5mg(n=100)年龄≥65岁–374–239Δ=–35195%CI=–413,–288Δ=–13695%CI=–403,131校正后PPGAUC自基线的平均变化与安慰剂组的差异。–200–400–600基线PPGAUC平均值:沙格列汀65岁(2707±26mmol•min/L)≥65岁(2719±58mmol•min/L)安慰剂65岁(2706±29mmol•min/L)≥65岁(2739±61mmol•min/L)JeanDoucet,etal.CurrentMedicalResearch&Opinion.2011;27(4):863–869.沙格列汀在老年患者中耐受性良好(24周)安全性数据沙格列汀5mg(N=142)安慰剂(N=137)不良事件≥1发生率69.7%79.6%低血糖报道率6.3%8.0%体重增加均值-0.4±0.2Kg-0.6±0.2Kg一项包括5个多中心、随机、双盲、安慰剂对照、三期临床、试验周期为24周的回顾性亚组数据分析，纳入279名≥65岁HbA1c≥7.0%或≥7.5%患者接受沙格列汀5mg/天(N=142)或安慰剂(N=137)治疗，评价沙格列汀在老年患者