脑卒中的危险因素与预防保健

脑卒中的危险因素与预防保健南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科脑血管疾病概要•脑血管疾病（CVD）是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍，脑卒中是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件•脑血管疾病是神经系统常见病和多发病，死亡率约占所有疾病的10%，是目前人类三大死亡原因之一，50%~70%的存活者遗留瘫痪，失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重的负担。脑血管疾病的现状•根据流行病学推算，我国每年新发脑卒中约150万人，幸存者中约70%~80%遗留有不同程度的残疾。1998年的统计，脑卒中死亡率占死因的第二位，其发病率随年龄增加而增加。脑卒中的流行趋势脑卒中的流行趋势城市地区农村地区发病率219/10万185/10万死亡率116/10万142/10万患病率719/10万394/10万脑血管疾病分类•脑血管疾病分类方法不同：•1．依据神经功能缺失持续时间，不足24小时者称为短暂性脑缺血发作（TIA），超过24小时者称为脑卒中。•2．根据病情严重程度分为小卒中、大卒中和静息性卒中。•3．依据病理性质可分为缺血性卒中和失血性卒中。前者又称为脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。我国脑血管疾病的分类草案•一．颅内出血•1．蛛网膜下腔出血•2．脑出血•3．硬膜外出血•4．硬膜下出血•二．脑梗死（颈动脉系统及椎-基底动脉系统）•1．脑血栓形成•2．脑梗塞•3．腔索性梗死•4．血管性痴呆我国脑血管疾病的分类草案•三．短暂性脑缺血发作•1．颈动脉系统•2．椎-基底动脉系统•四．脑供血不足•六．高血压脑病•七．颅内动脉瘤缺血性脑卒中发病机制•当血液供应因为脑血管闭塞或灌注不足而停止，在梗死区域中心的脑神经细胞会在数分钟内死亡，此梗死区成为核心坏死区；环绕此核心坏死区域名叫缺血半暗带，这个半暗带区包含了功能上已出现障碍但因为存在侧支循环血液供应而仍然生存的脑组织，如果及时恢复供血，此部分脑组织功能可恢复，而如果血流中断超过5分钟，这部分缺血半暗带可以转化成为梗死脑组织。脑血管病的常见病因•缺血性卒中的原因包括：⑴颅外颈动脉和基底动脉由于动脉粥样硬化引起狭窄，其远端脑组织出现供血不足或分水岭梗死；⑵动脉壁粥样硬化斑块脱落，引起动脉-动脉栓塞而发生脑梗死；⑶系统性栓塞（心脏来源，如人工心脏瓣膜、心房纤颤、心房栓子脱落、扩张型心肌病、或心脏内有分流等）；⑷细小动脉玻璃样变性，导致微血管病变，形成腔隙性脑梗死。其他少见原因有颈动脉破裂、血管炎、或由于血液凝固异常而形成血栓。脑血管病的常见病因•出血性卒中原因包括：自发性脑出血及蛛网膜下腔出血。自发性脑出血常见原因为•高血压性脑出血，高血压时基底节附近的豆纹动脉常形成动脉瘤，这些动脉瘤破裂时可出现基底节出血，为高血压性脑出血的常见部位。蛛网膜下腔出血的常见为分布于颅内动脉分叉处的先天性动脉瘤，如果瘤体破裂，则出现蛛网膜下腔出血。不可干预的危险因素•1．年龄•年龄是重要的独立的脑卒中危险因素之一。卒中发病率随年龄增加，55岁后每10年增加1倍。所有卒中大多数发生于65岁以上。卒中发生率：老年人＞中年人＞青年人。不可干预的危险因素•而中国将成为全球唯一老年人的超级大国，现在是一亿五千万，2020年是增加1倍3亿人，2050年达到4亿五千万。•脑卒中人数会逐年增加•脑卒中防治十分重要不可干预的危险因素•2．性别•男性比女性的卒中发生率大约高30%。在每个年龄组的发病率：男性＞女性。•男子汉有先天的不足，雌激素少，情感压抑或暴躁。•3．家族史•脑血管病家族史是易发生卒中的一个因素。父母双方直系亲属发生脑卒中或心脏病时＜60岁即为有家族史。•男性发病55岁•女性发病60岁不可干预的危险因素•4．种族•不同种族的卒中发病率不同，有色人种卒中发病率高于白色人种。可干预的危险因素•可干预的危险因素•具体包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒、肥胖、缺少体育锻炼、脑动脉狭窄、心脏病变。其他危险因素有动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、血液高凝状态、脑静脉窦血栓形成、妇女激素替代治疗、脑血栓后抗凝药物的不合理使用等。可干预危险因素---高血压•1.现状•我国目前有1.16亿患高血压，40岁以上人群占57%，目前高血压病有三低现象。•①知识知晓率低,46.4-57.7%不知道已患病。•②治疗率低，23.5-33%,服药占1/3。•③控制率低,〈5%，城市9.7%农村3.5%可干预危险因素---高血压•2．诊断•从首诊开始，每次检查血压时，都要正确测量。复诊血压的目的是为了明确首诊高血压是否呈持续性，如果高于正常界限，要引起重视。成人高血压分类•种类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）•正常血压＜120和＜80•正常高值120~139或80~89•高血压≥140≥90•1级140~159或90~99•2级160~179或100~109•3级≥180或≥110•单纯收缩期≥140＜90提示•1.表适用于判断未服用抗高血压药物•2.若SBP和DBP分属不同类型,判断应归为高级•3.单纯SBP高血压定义:•SBP≥140mmHg,DBP90mmHg•4.单纯DBP高血压定义:•SBP≤140mmHg,DBP90mmHg•5.明确有无特定的靶器官疾病及心脑血管危险因素心血管危险评估参数•1.年龄:男性55岁女性:65岁•2.血脂水平1~3级,血脂异常TC≥•5.7mmol/L,LDL-C3.6,HDL-C＜1.0•3.一级亲属在年龄50岁时有心血管病史•4.腹型肥胖或肥胖•腰围:男性:≥85cm,女性:≥80cm•BMI≥28kg/m2•5.吸烟靶器官损害证据•心:•心电图,左室肥厚、超声心动图•脑:•颈动脉超声IMT(内中膜厚度)≥0.9,或有动脉粥样硬化斑块靶器官损害证据•肾:•微量蛋白尿,蛋白尿300mg/24h•血清肌肝:男性:133umol/L•女性:124umol/L•眼:•视网膜:视乳头血肿,出血或渗出•具有靶器官损害者,应严格控制血压，•才能减少脑卒中的风险高血压干预•规律服用降压药物•平稳降压•将血压维持在正常范围可干预危险因素—高血脂1.脂代谢异常的判断脂质名称合适范围临界水平需治疗水平TC＜5.205.23～5.695.72（200mg/dl）(201~219mg/dl)(220mg/dl)TG＜1.70＞1.70(150mg/dl)(150mg/dl)HDL-C＞1.04＜0.90(40mg/dl))(35mg/dl)LDL-C＜2.583.15～3.61＞3.64(100mg/dl)(121~139mg/dl)(140mg/dl)可干预危险因素—高血脂•2.治疗•他丁类•高胆固醇,冠心病,动脉粥样硬化,•TIA治疗目标:LDL-C100mg/dl•烟酸及贝特类•TIA患者,HDL-C偏低者正常高限或临界水平时,应注意生活方式改变,合理膳食常用降血脂药物药物化学名商品名剂量用药注意事项阿托伐他汀立普妥10~80mg阿乐每日1次1.注意肝功能他洛伐他汀40~80mg的改变丁每日1次2.注意肌酶的类普伐他汀普拉固40~80mg变化以及肌美百乐镇每日1次肉痛的症状辛伐他汀舒降之20~80mg3.病情平稳的京必舒新每日1次情况3~6个月血脂康600mg/次复查血脂和每日2次生化指标氟伐他汀来适可40~80mg4.睡前服用每日1次常用降血脂药物•药物化学名商品名剂量用药注意事项•吉非贝齐洁脂300~600mg/次1.注意肝功能的改变•贝诺衡2次/d2.谨慎与他汀类药物•特苯扎贝特必降脂200~400mg/次联合使用•类3次/d3.病情平稳的情况•非诺贝特力平之200mg/次3~6个月复查血•2次/d脂和生化指标•烟酸阿昔莫司乐知苹250mg/次1.适用于各型高脂血症•及其2~3次/d2.肾功能障碍的患者•衍生需要减量•物可干预危险因素—糖尿病•Ⅱ型糖尿病病人发生脑卒中的危险性增加2倍。糖尿病与脑血管病高度相关，可使脑血管病加重，所以应重视糖尿病的防治。••伴有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者建议将血糖控制在接近正常的水平，以减少微血管并发症及可能的大血管并发症。糖化血红蛋白（HbA1c）应6.5%。可干预危险因素—吸烟•现状:15岁以上男性60%,女性4%吸烟，全世•界每年死于吸烟疾病500万，中国120万人。••每年5月31日是国际无烟日，成为政府、媒体及大众的焦点，烟草业已成为纳税最多的行业，占政府收入的10%，在这辉煌的数据背后的代价？就是每年百万人死于吸烟。可干预危险因素—吸烟•1.每位医务人员都应建议:所有具有脑卒中•危险因素的吸烟者戒烟。•2.不吸烟者避免被动吸烟。•3.提供戒烟指导。•4.尼古丁替代品,戒烟药品。可干预危险因素—酗酒•酗酒可使脑卒中危险增加•建议:少量饮酒•男性:酒精含量25g/日•葡萄酒150ml•啤酒500ml•白酒50ml•女性减半可干预危险因素—肥胖•定义:•2003年3月，卫生部出台了[中国成人超重和肥胖症预防控制指南]，确定了中国成人超重和肥胖的界限：•BMI（体重指数）大于24为超重，大于28为肥胖。肥胖的现状•肥胖（包括肥胖病及体重超重）正成为威胁世界各国人民健康的一个重大因素。根据世界卫生组织的报告，由肥胖引起的慢性病是21世纪人类健康面临的最大挑战之一。美国的研究表明，体重问题将很快取代吸烟，成为死亡的最主要的诱发因素。全球肥胖问题加剧10亿成年人超重，3亿人肥胖。肥胖的现状•2002年资料，我国18岁以上居民的超重率为22.8%，肥胖患病率达到7.1%，较1992年的调查结果有大幅度上升，肥胖已成为我国一个比较严重的公共卫生问题。•10年胖子超过2亿。（超重人口）肥胖人9000万。•中国恶化趋势惊人肥胖危害•肥胖乃疾病之源•肥胖是诱发多种疾病的最主要因素之一。其中已经查明的易由肥胖引起的疾病有Ⅱ型糖尿病、冠心病、高血压、关节炎、胆囊疾病及多种癌症。另外，它还会引起高血脂、障碍性睡眠窒息、呼吸困难、日常行为不便和心理疾病等问题。肥胖与脑血管病肥胖者患卒中的机会比一般人高出40%,猝死是一般人的1.86倍。原因,肥胖内分泌紊乱血TC,TGLDL-C增高,HDL-C降低,动脉硬化。脑血管狭窄……..肥胖导致糖尿病、冠心病、高血压。肥胖预防与治疗•干预策略•群体:未胖先防,已胖就治的原则.•健康教育:肥胖影响健康,认识到危害,自•觉自愿参与到保持控制体重的行动中来。•个体策略，针对不同个体，采取相应对策。肥胖预防与治疗•肥胖管理---如何有效防治•(一)肥胖的心理分析或评估•1.摄食行为的认识,超价值观念影响,不吃不•喝不抽白来世上，活一天吃一天，享受•一天。•2.摄食行为文化层面,文化的影响,丰满为美,•美食文化,富态。•3.摄食行为情感层面(以零食克服焦虑,无•事无聊情况,以大餐消除生气。肥胖预防与治疗•4.摄食行为习惯层面,喜吃零食,甜点.•5.摄食行为道德观层面,怕浪费.•6.少运动认识层面,无所谓,无时间.•7.少运动社会环境层面,场所少,收费高.肥胖预防与治疗•(二)转变观念•①不吃白不吃---吃了也白吃，吃多了无益，有害•健康。•②不吃不喝白来世上---吃喝适度，保持健康。•③啤酒肚，富态有风度---肥胖是祸，不是福。•④对剩饭菜，吃了是自己---每顿吃八成饱，少做。•⑤遇事不开心，可以听音乐，上公园，散步或垂钓、•休闲、锻炼、倾诉都可排解。•⑥信心、交流、沟通、鼓励。肥胖预防与治疗•注意事项•①最初目标要适宜,太高不易实现,•使患者丧失信心。•②达到某一目标给予鼓励。肥胖预防与治疗•3.饮食疗法•现实生活中，饮食过量，油脂过多，请客吃饭，互请，会议，聚餐，热量超标。•改变行为，细嚼慢咽，清淡饮食，少去赴宴，七八成饱，放下筷子，离开桌子。•规律运动•有氧运动，循序渐进•有简到繁，持之以恒肥胖预防与治疗运动适度判断•周身发热•微微出汗•运动安全•最大运动心率=170-年龄•例如：50岁=170-50=120次/分肥胖药物治疗•肥胖治疗：非药物+药物•●WHO对