2017无创通气的临床应用进展

无创通气临床应用进展中南大学湘雅二医院中南大学呼吸疾病研究所湖南省呼吸疾病诊治中心陈平•维持合适的通气（排出CO2）•减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧•改善肺的氧合•维持血流动力学的稳定机械通气的目的（保证重要器官氧合,为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）人工通气的方法•无创通气•有创通气经口气管插管经鼻气管插管气管切开无需插管和气切避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽间歇通气容易脱机无创通气的优点无创正压通气的主要目的•减轻呼吸肌肉负荷（RR，气促，舒适）•改善通气/氧合•减少有创需要(避免有创或养活有创时间)•缩短ICU停留/住院时间•减少病死率人工通气的发展史•1928：铁肺•1930s－60s：便移型、包埋型、胸甲型、腹带、摇动床•1950－：有创通气（麻醉→临床）•1947－1980s：接口器（无创，短时、雾化）：随机研究无效•1960s：NPPV神经肌肉疾病•1980s：NPPV治疗OSA、AECOPD、心衰肺水肿、撤离有创机械通气过程中•2000s：NPPV适应症不断扩展*胸外负压通气*无创正压通气(NPPV/NIPPV)*摇动床和气压带*膈肌起搏无创通气的模式(无需气管插管或切开的机械通气)无创正压通气•目前最常用的方法•效果明确，可用于较严重的病人•操作简易和依从性较好无创正压通气呼吸衰竭治疗的标准方法之一–美国胸科学会/欧洲呼吸学会/欧洲危重症医学会–美国胸科医师学会–美国呼吸治疗学会–WHO/NIH–GOLD–国内多种指南(如COPD)适应症•目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。•NPPV的应用指征可以从三个层面来考虑：(1)总体应用指征；(2)在不同疾病中的应用；(3)在临床实践中动态决策NPPV的使用。NPPV的总体应用指征1.呼吸困难：动用辅助呼吸肌参与呼吸或呼吸肌疲劳如胸腹矛盾运动；2.血气异常：pH值7．35，PaC0245mmHg，或氧合指数200mmHg不同疾病中的适应症•阻塞性睡眠呼吸暂停低通气（OSAHS）综合征•COPD•撤离有创机械通气过程中•心源性肺水肿不同疾病中的适应症•重症肺炎•ARDS•哮喘•限制性胸部疾病急性加重•间质性肺炎急性呼吸衰竭•胸部创伤所致的急性呼吸衰竭•围手术期呼吸系统并发症的预防和治疗•免疫妥协患者急性呼吸衰竭不同疾病中的适应症•拒绝有创或老龄患者急性呼吸衰竭•疾病终末期或恶性肿瘤合并呼吸衰竭•长程治疗：限制性胸部疾病、慢阻肺、慢性心衰陈-施呼吸•肥胖低通气•神经肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭•肺康复提供呼吸辅助•肺康复训练联合夜间无创正压通气不同疾病中的适应症•阻塞性睡眠呼吸暂停低通气（OSAHS）综合征•AECOPD•撤离有创机械通气过程中•心源性肺水肿持续气道正压通气(CPAP)作用机制：持续的气道内正压缓解上气道内的负压，并撑开上气道软组织塌陷区域，软腭悬雍垂组织紧贴舌部，保持上气道开放持续气道正压通气(CPAP)适应证（2005年国际睡眠呼吸指南）：①中度以上OSAHS患者；②轻度患者，伴有日间嗜睡、认知功能异常、脾气异常改变、失眠和有客观临床资料证实合并有心血管疾病者；双水平气道正压通气(BiPAP)•比CPAP更符合呼吸生理过程，可增加治疗依从性。•适于需要高的处方压力，伴有高碳酸血症呼吸衰竭或不能耐受CPAP•研究表明其疗效与CPAP并无显著差别。不同疾病中的适应症•阻塞性睡眠呼吸暂停低通气（OSAHS）综合征•AECOPD•撤离有创机械通气过程中•心源性肺水肿NPPV治疗COPD急性发作•COPD急发（10例）•有通气指征（部分）•紧密面罩•胃管开放引流•改善规律与有创通气相似0%10%20%30%40%50%60%70%80%NIPPV对照成功率(Meduri,Chest.1989)NIPPV治疗COPD急发：多中心研究•236例，pH:7.25－7.35，随机分组•普通病房，医护培训•插管率：15％比27％（p=0.02)•pH7.30,插管率高(Plant,NEngJMed,2000)(Plant,Lancet,2000)BiPAP治疗组(11例，65±9岁)对照组(10例，68±12岁)—急性加重—嗜睡，神志模糊(短时意识不清)—PaCO2≥70mmHg(陈荣昌中华结核和呼吸杂志1992)BiPAP通气治疗COPD急性加重21例{神志转清10/11辅助呼吸肌肉活动减轻10/11RR25±3/min—17±3bpm(第1天)—20±3bpm(第7天)HR110±18/min—96±19bpm(第1天)—103±17bpm(第七天)临床改善10/11BiPAP治疗组(第七天)神志转清4/10辅助呼吸肌肉活动减低1/10RR:(第1天)25±4/min26+6bpm（n=7）(第7天)22±2bpm（n=5）HR:（第1天）108±16/min108±16bpm（n=7）（第7天）98±12bpm（n=5）临床改善—4/10对照组（10例）插管/死亡BiPAP(n=11)0/0对照(n=10)3/2P0.05临床转归（第7天）常规机械通气前后BiPAP口/鼻罩式机械通气的应用慢性:PH7.2-7.3R30-40次/min神志障碍PaO235-45mmHg9/36(25%)免于有创罗红，陈平，周锐，向旭东.慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有创机械通气后BiPAP序贯治疗.湖南医科大学学报2001；26（6）：563-565周锐，陈平，罗红，向旭东.无创正压通气对慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者气体交换及转归的影响湖南医科大学学报，2001；26（3）：886-887NIPPV治疗COPD急发：早期干预（全国多中心研究）•342例，17家医院，统一的方案，前瞻性随机对照研究•COPD急发，PaCO245mmHg,pH7.25•插管率：15.2%Vs4.7%•pH7.30组：8/30（27％）Vs3/43（7％）NIPPV治疗COPD急发：辅助撤机（王辰.中华结核和呼吸杂志,2005）NIPPV的适应证适应证•重度呼吸困难，有辅助呼吸肌参与呼吸或呼吸肌疲劳,如腹部矛盾运动•酸中毒(pH≤7.35)或高碳酸血症(PaCO245mmHg)GOLD,2017•与常规治疗相比，NIPPV用于AECOPD的成功率可达80％～85％•NIPPV的基本条件：神志基本清楚、依从性好、有一定的理解和配合能力；分泌物少和排痰能力较强；血流动力学稳定•对轻中度呼吸性酸中毒(pH值为7.25～7.35)的AECOPD患者临床应用NIPPV的研究依据最为充分•病情较轻（Ph7.35，PaCO245mmHg）早期应用可降低呼吸肌做功、缓解呼吸肌疲劳、改善通气；但对PaCO245mmHg不需要机械通气•有关意识障碍的AECOPD患者使用NIPPV治疗目前循证医学证据不充分，但临床上可以试用。如果患者的意识改变与C02潴留有关，NIPPV治疗后意识显著改善，可以继续NIPPV治疗不同疾病中的适应症•阻塞性睡眠呼吸暂停低通气（OSAHS）综合征•AECOPD•撤离有创机械通气过程中•心源性肺水肿有创-无创序贯策略•COPD肺功能差，呼吸肌常受累，呼吸负荷与呼吸肌力量不平衡，有部分患者脱机困难•对初始SBT不能耐受，可在“较高水平”上作“SBT”，行有创-无创序贯脱机策略，可提高撤机成功率•有创-无创序贯撤机前避免过度纠正C02潴留（参考稳定期基础值）无创通气在有创通气脱机中过渡无创通气允许早期拔管,减少有创通气的时间,早期拔管不增加再插管率(Girault,etal.AmJRespirCritMed,1999,160:86~92)COPD有创-无创序贯策略参考指标•患者在COPD急性加重前生活基本自理•感染是AECOPD的原因•经过治疗后肺部感染得到有效控制•全身一般状态较好,神志清楚•痰不多,气道清除功能较好•机械通气:FIO0.4,PSV12cmH2O,SIMV12次/分•对照组：SIMV10-12次/分,PSV8-10cmH2O•试验组：SIMV10-12次/分,PSV20-25cmH2O不同疾病中的适应症•阻塞性睡眠呼吸暂停低通气（OSAHS）综合征•AECOPD•撤离有创机械通气过程中•心源性肺水肿心源性肺水肿心源性肺水肿可以导致呼吸困难和低氧血症，NPPV有可能在改善氧合和呼吸困难的同时，通过下列机制改善心功能：•胸内正压作用于心室壁，降低心室跨壁压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷•胸腔内压升高，体循环的回心血量减少，减轻了左心的前负荷多项随机对照试验和荟萃分析结果均证实了NPPV对心源性肺水肿的疗效，可改善患者的临床症状及心功能，降低气管插管率和病死率。机械通气治疗顽固性心衰低氧血症陈燕,陈平(InternMed.2008;47(5):367-73.)疗效得到肯定对象•本研究收集冠状动脉硬化性心脏病6例，高血压性心脏病4例，扩心病4例，急性心肌梗塞2例。分为NIPPV组和IPPV组，IPPV组为不能耐受NIPPV或治疗无效，或呼吸浅慢、不规则，或pH≤7.20，或出现神志障碍的患者。•NIPPV组9例：冠心病4例，高心病2例，扩心病2例和心肌梗塞1例；•IPPV组7例：冠心病2例，高心病2例，扩心病2例和心肌梗塞1例结果•NIPPV组中不能耐受或治疗无效者2例，后改为IPPV。上机治疗2h后PaO2较治疗前显著增高。•IPPV组上机2h后PaCO2和pH值恢复正常，与治疗前比较有统计学意义。见表1。表1机械通气治疗前后动脉血气指标的变化分组治疗前治疗2h后治疗12h后治疗24h后PaO2（mmHg）46.20±6.9661.50±7.85*64.47±7.42*66.30±8.50*NIPPV组PaCO2（mmHg）42.48±14.8740.28±16.5038.65±12.9040.74±15.23pH7.33±0.127.41±0.117.44±0.127.43±0.13PaO2（mmHg）40.78±5.3660.85±8.23*65.46±7.96*64.10±8.74*IPPV组PaCO2（mmHg）55.96±11.6544.84±13.01*40.50±15.78*41.25±17.63*pH7.20±0.127.38±0.11*7.35±0.13**7.40±0.12*注：治疗后各组与治疗前比较*P0.01，**P0.05结果治疗前后呼吸频率和循环指标的变化两组患者上机治疗2h后RR和HR较治疗前显著降低。治疗12h、24h后RR和HR较治疗前显著降低，但治疗2h、12h、24h之间比较，各项指标间差异均无统计学意义。SBP在治疗前无异常，故治疗后无明显变化。见表2。表2机械通气治疗前后循环指标的变化分组治疗前治疗2h后治疗12h后治疗24h后RR（次/分）34±425±4**25±4**21±3**NIPPV组HR（次/分）120±1098±8**89±8*90±7*SBP（mmHg）128±25122±18124±21122±22RR（次/分）36±524±4**23±3**20±3*IPPV组HR（次/分）131±1598±9**90±8*88±7*SBP（mmHg）122±21123±20119±18120±21注：治疗后各组与治疗前比较*P0.01，**P0.05结果治疗前后心功能指标EF的变化两组治疗患者脱机后测EF较治疗前显著增高。见表3。表3机械通气治疗前后EF的变化分组治疗前（%）脱机后（%）NIPPV组28.95±5.0832.77±7.63*IPPV组25.61±5.7329.14±6.45*注：治疗后各组与治疗前比较*P0.05。不同疾病中的适应症•重症肺炎•ARDS•哮喘•限制性胸部疾病急性加重•间质性肺炎急性呼吸衰竭•胸