产后出血的病例讨论

产后出血病例讨论护理学会妇产科专业委员会学术组2012-4内容1病例汇报2病例讨论3难点分析4经验总结由责任护士汇报病例病例汇报一般资料何女士，33岁，四川人，无业，中学程度入院日期ＸＸＸＸ-７-235:0０步行入院主诉停经４2+１周，下腹阵痛７小时伴阴道流水现病史孕6产２，LMP:xxxx-１０-１EDC:xxxx-７-８,不定期产检共２次，既往孕产史：人流3次病例汇报既往史前次胎盘粘连史月经史无异常家族史无异常分娩史足月顺产2个女婴，体重分别为：3.5kg3.8kg，健在。3岁和5岁入院查体T36.8℃、P88次/分、R20次/分、P144/92mmHg一般情况:身高155cm，体重81kg？，孕前体重不详神志清，贫血面貌、营养中等，无颈部淋巴结肿大，心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢无水肿、无头晕、头痛、视力模糊等自觉症状。入院查体产科情况:宫高38cm，腹围121cm，估计胎儿4.1kg，LOA，胎心音140次/分。骨盆外测量25/28/20/9(cm)于12/701：00产妇出现有规则宫缩,20秒/4-6分肛查：先露头，已衔接，宫颈消，宫口开1cm，S-3胎膜已破，羊水清。辅助检查血常规血红蛋白80g/L、白细胞9.410^9/L(6月22日)尿与血糖尿蛋白（+）、随机血糖：５.２mmol/LB超提示BPD9.7cm，FL7.5cm，AFV8.0cm，胎盘功能Ⅲ级，脐带绕颈1周心电图窦性心率，88次/分，律齐其它情况HBsAg（+）、凝血四项、肝功能、肾功能、电解质均正常入院诊断孕6产2孕42+1周LOA单活胎过期妊娠轻度子痫前期妊娠合并中度贫血乙型病毒携带者产程图产程经过时间胎方位宫缩胎心音宫口先露羊水血压处理05:10LOA30秒/4-5分1301cmS-3清06:00LOA30秒/4-5分1361cmS-2清08:45LOA30秒/4-5分1502cmS-2清146/95入产房待产、胎心监护、左侧卧位10:15LOP35秒/4-5分1503cmS-2清140/9011:30LOP35秒/4-5分1305cmS-1清产程经过时间胎方位宫缩胎心音宫口先露羊水血压处理13:00LOP35-40秒/3分1407cmS=0清156/95医生予徒手转胎方位至LOA13:30LOA40秒/2-3分110开全S+2清准备接生，导尿200ml分娩经过14:15会阴侧切下顺娩一活女婴,阿氏评分10分.体重4.2kg,遵医嘱静脉滴注林格氏液500ml+缩宫素20单位,腹部压沙袋,卡孕栓0.5mg塞肛,血压146/95mmHg,心率９8次／分。14:20阴道出血多,达200ml,报告医生,检查胎盘部分剥离．立即徒手剥离胎盘,查胎盘胎膜完整,胎盘有５×３cm粗糙面，大小为24×22×３cm,重约780克．追问病史有产后出血史。处理经过14:26子宫轮廓摸不清，质软，出血达400ml,色暗红，伴有血块，按摩子宫,缩宫素20单位宫颈注射.建立第二条静脉通道,快速补液,双管静滴林格氏液、聚明胶肽溶液，米索舌下含服，葡萄糖酸钙等加强子宫收缩，同时予以吸氧，持续心电监护，并急查软产道宫颈无裂伤，但阴道仍有活动性出血，色暗红，子宫下段收缩不良，立即欣母沛250ug宫颈注射,血压138/90mmHg,心率90次/分。处理经过14:30出血达800ml,宫底平脐,质软,子宫收缩差,再次欣母沛250ug宫体注射,留置尿管，引出50ml尿.色？血压130/81mmHg,心率95次/分。处理经过14:35出血达900ml,宫底平脐,质硬,出血渐少,考虑子宫下段收缩乏力,宫颈钳钳夹宫颈前后唇.急查血常规，凝血四项，（离子六项）？.交叉配血，急诊床边B超排除宫腔有残留物．同时告病重，一级护理，计２４小时出入量，加强保暖，二线医生及高级责任护士一起在产房监护．产妇面色稍苍白，四肢湿冷，血压100/70mmHg、P106次/分、SPO298%。处理经过14：50阴道无活动出血,子宫收缩好，累计总出血1000ML，血压93/50mmHg、P100次/分.查血常规：血红蛋白60g/L,HCT35%，给予输红悬液3U,血浆400ML。15:00子宫收缩好,宫体硬,宫底平脐.阴道无活动出血.转归16：45生命体征平稳后，子宫收缩好，宫底平脐，阴道出血少，送回病房观察。5天后各项指标正常出院。实验室检查变化HGB8g/L——6.5g/LHCT24%——30%PLT111^109/L——112^109/LFIB2.3——2.3PT12.6——12.7APTT20——21TT6——12讨论问题针对高危因素，有无恰当的预防措施（人、机、物、法）启用评分表预测产后出血了吗？。产程观察和落实上报制度吗？处理上执行抢救流程？产后催产素的使用规范吗？如何准确评估出血量？如何进行液体管理？输血及输注其他血制品的管理？护理记录能体现观察内容和指标？难点分析：DIC的早期识别（DIC前期）和预防回顾病例多孕多产史妊娠期高血压疾病，未定期产检过期妊娠巨大儿精神因素产后出血病史回顾病例产前综合评估有什么问题？预测到位？产科因素：轻度子痫前期子宫因素：产次过多全身因素：妊娠合并中度贫血产前未定期产检不良生育史：产后出血史本案例未进行产后出血的风险评估心理关注不够未及时进行产程干预乙型病毒携带者个案原因分析预测产后出血评分表项目０分１分２分３分妊娠高血压疾病无轻重先兆子痫子宫腔操作史无1-2次≥3次--宫高（cm)353536≥37血小板计数（10*9L）100100100-75--晚期产前出血无----胎盘前置或早剥产程--12-1818--分娩方式顺产阴道手术产剖宫产--第三产程时间≤10分11-1516-2020总分＞５分，表示出血机会增多；＞７分，提示预测阳性．产后出血的预防对产妇进行产后出血的风险评估重视产程处理加强心理护理提前开放静脉,使用16一18号留置针备血准备好催产素、沙袋.宫颈钳等重视催产素的正确使用规范的按摩子宫有效的吸吮回顾病例产程中有什么问题？回顾病例处理流程中有什么问题？回顾病例胎盘完整分娩一个巨大儿医生没有用器械检查软产道，宫颈有无裂伤？没有汇报和记录。当时的血常规应该在汇报和记录E:\市护理学会\产后出血抢救流程.doc产时预备预警方案：–产后出血评分5分，出血机会增加，＞７分者阳性预报率100%–提前开放静脉通道，并用Y型16一18G留置针，必要时备血–分娩时护理组长、医生必须到场监产–准备产后出血各方面的准备（人员、药品及其它物品）产后出血的病因即“4T”记忆Tone张力70%(子宫收缩）Trauma损伤20%（损伤）Tissue组织10%（胎盘）Thrombin凝血酶1%（血液系统）第五T理论Tumor肿瘤因素宫颈癌，滋养细胞肿瘤，肿瘤年青化。宫缩乏力产后出血的特征出血发生在胎盘娩出后。出血量多、色暗红、出血呈间隙性。加强子宫收缩后，出血可缓解。触诊子宫软、轮廓不清、查子宫下段不收缩。其它出血因素相继排除。如何准确评估出血量累积失血量SI=脉率/收缩压正常值=0.5SI＝1.0失血约20～30%(500～1500ml)SI1.0失血约30～50%(1500～2500ml)SI=2.0失血约50～70%(2500～3500ml)HB的测量:下降1GHB,失血量约400～500mlRBC测定:RBC下降100万,HB至少下降3G,即失血量约为1300～1500ml。继续失血量容积法、称重法、面积法计量出血。血容量补足的标准两个“100”，两个“30”收缩压＞100mmHg心率＜100/min尿量30＞ml/h红细胞压积＞30皮肤温暖，红润,静脉充盈,脉搏有力。应用子宫收缩药物子宫平滑肌兴奋药物（常用）缩宫素受体激动剂（使用）前列腺素（常用）Ca+（少用）产后催产素使用要点催产素最好是肌肉内给药或是稀释后静脉给药，因为未稀释的催产素给药后可导致一过性血管扩张和低血压一级循征证据推荐胎肩娩出后肌注10U催产素产后500ml乳酸林格液加入10U催产素，以250ml/h的速度静脉滴注，相当80mu/min，维持2小时，防止宫缩乏力坚持早吸吮促进子宫收缩24h内用量不超过80uE:\市护理学会\用药指南.doc用药指南.doc宫颈钳夹术的方法及注意事项术前应排空膀胱；使用无齿卵园钳3－4把按摩子宫，掏出宫腔内积血后进行；宫颈上下唇一起均匀钳夹（4－5公分长）；钳夹时间（30－45分钟）；4-6小时。松钳时间为钳夹15－30分钟后间隙一把一把松钳；回顾病例护理措施中有什么问题？护理措施呼救－组织抢救团队，建立有效的生命支持A：通道（气道与输液通道）B：管好呼吸C：管好循环D：药物使用E：有效的子宫按摩F：评价效果管好呼吸鼻吸氧：吸入的氧浓度为30％～35％氧分压为220～250mmHg面罩吸氧：密闭面罩吸氧法所吸入的为100％的纯氧氧分压为760mmHg管理好循环建立有效的静脉通道以16号以上静脉留置针建立两条以上的静脉通道，必要时做静脉切开、颈静脉穿刺、或中心静脉置管保证液体迅速灌注，提高抢救成功率补液速度及补液量:一般最初20min输1000ml，第一小时内应输入2000ml，以后据综合指标酌情调整选好补液种类:扩容治疗时常用液体包括晶体液、胶体液、血制品和血液代用品。晶体液主要补充细胞外液；胶体液主要补充血管内容量按摩子宫收缩的方法助产者连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底。可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。按摩时应注意无菌操作，通常持续15min多能奏效。护理监护的要点基本生命体征监测：监测神志、面色、口唇，体温、血压、脉搏、呼吸，甲床，尿量、评估出血量及出血速度制定护理措施.护理监护的要点测压血压与休克指数：临床上常用脉率/收缩压mmHg，计算休克指数，指数为0.5多表示无休克；1.0-1.5有休克；2.0为严重休克。中心静脉压（CVP）：CVP正常值为6-12cmH2O），当CPV6cmH2O时，表示血容量不足；高于15cmH2O）时，则表示心功能不全护理监护的要点尿量正常人尿量约50ml/小时。休克时，肾脏血灌流不良，尿的过虑量下降，尿量减少，是观察休克的重要指标。输血及输注其他血制品的管理严格执行输血各项查对制度。最好不用库血，防止医源性输血障碍发生。输血时血的温度必须与体温接近，低于３０度的血可引起心室纤颤和心脏骤停。血液制品取回后应及时输注，特别是血小板、血浆、冷沉淀保证溶解后30分钟内输注。难点分析在短时间内出现大量失血，产妇迅速发生休克，生命体征极不稳定，发生凶险性产后出血，助产士可采取的措施。如何做好病人各项指标的评估“一看”看神志:休克早期,脑组织缺氧尚轻,伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动。随病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷；看面颊、口唇和皮肤色泽：当周围小血管收缩、微血管血流量减少量，色泽苍白，后期因缺氧、淤血，色泽青紫；看毛细血管充盈时间：正常者可在1s内迅速充盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长。如何做好病人各项指标的评估“二摸”摸脉搏：休克代偿期，周围血管收缩，心率加快，收缩压下降前可以摸脉搏增快。摸肢端温度：周围血管收缩，皮肤血流减少，肢端温度降低，四肢冰冷。如何做好病人各项指标的评估“三观察”小量出血，持续不停，初期因代偿功能正常，血压脉搏多无改变，一旦代偿失调，则可陷于严重休克甚至死亡隐性出血，子宫颈口被凝血块堵塞，血液积滞于宫腔内，常使宫底逐渐升高，体积增大，如不仔细检查，常被忽略，发现较迟者甚可陷于严重休克如果出血与休克不成正比，或无休克但出现血液不自凝，氧饱和度低于95%以上，应注意病情危重可能是迟发性羊水栓塞必须尽快报告医生如何