急性胰腺炎亚特兰大分类标准修订

急性胰腺炎的亚特兰大分类标准修订：对影像科医师和临床医师具有重大指导意义RadiologyMarch2012262:3751-764Therevisedatlantaclassificationofacutepancreatitis:itsimportancefortheradiologistanditseffectontreatment概况•1992年亚特兰大分类系统是胰腺炎诊治的重大进展，但随着对疾病的研究进展、影像学技术提高，一些亚特兰大分类标准存在不足或定义不明确•发现急性胰腺炎(AP)的严重程度和局部并发症之间并不一致，而以器官功能衰竭（OF）为特征评价疾病严重性有局限性•原来只定义坏死性胰腺炎是不够的，因为它包括无菌和感染性坏死，也没有区分胰腺及胰周坏死•原来的亚特兰大分类系统也缺乏精确的诊断局部并发症的放射学标准，对胰腺及胰周液体积聚的自然病程存在争议概况•2008年由国际胰腺炎领域的许多专家组成急性胰腺炎分类工作组对修订亚特兰大分类系统达成了全球性共识•修订主要侧重于急性胰腺炎出现各种类型液体积集的影像学诊断标准，并修改了一些临床标准和术语•国际工作组的目标是让放射科、消化科、外科和病理科医生使用这一修订后的亚特兰大分类标准来规范成像术语，使各科室之间可以精确地比较结果，以便于制定治疗计划论述了急性胰腺炎的临床病程和严重性将AP分成间质水肿性胰腺炎（interstitialedematouspancreatitis,IEP）和坏死性胰腺炎（necrotizingpancreatitis）区分了早期（1周）和晚期（1周后）强调了全身炎症反应综合征（SIRS）和多系统器官功能衰竭（MOF）重症AP是指在早期（1周）持续出现器官衰竭（超过48小时）或死亡;晚期出现持续器官衰竭、死亡或AP引起并发症在发病第1周，临床参数是制定治疗计划的唯一重要依据。1周后，以临床参数结合CT为基础的形态学标准制定治疗方案主要修订新的胰腺液体积聚术语•病程4周内：以有无胰腺坏死为依据将急性液体积聚分为急性坏死性液体积聚（acutenecroticcollections,ANCs）和急性胰周液体积聚（acuteperipancreaticfluidcollections,APFC）•病程4周后：持续存在的急性胰周液体积聚一旦形成囊壁包裹称为胰腺假性囊肿；急性坏死性液体积聚被囊壁包裹称为包裹性坏死（walled-offnecroses，WONs）•胰腺实质内液体积聚只能是ANCs或WONs，而不是假性囊肿。一些专业术语如“胰腺脓肿”和“胰腺内假性囊肿”已被弃用•假性囊肿很少感染或需要干预;无菌性ANC或WON以临床资料决定是否需要引流;感染性ANC或WON通常需要干预RevisedAtlantaclassificationoffluidcollectionsinacutepancreatitis临床定义•修订后的亚特兰大急性胰腺炎分类，急性胰腺炎（不管是否存在慢性胰腺炎）的定义是临床上至少有3个特征中的2个：A.提示胰腺炎的腹痛（常上腹疼痛放射到背部）B.血清淀粉酶和脂肪酶水平是正常的3倍或以上C.CT、MR成像或腹部超声发现特征性的表现病程和疾病严重程度•修订后的亚特兰大急性胰腺炎分类对AP的病程分为两个不同阶段：•第一阶段（早期-发病第1周)：严重程度基于临床参数评价–轻症AP:OF在48小时内恢复解决,无并发症发生,死亡率0%–重症AP:OF持续时间超过48小时，或死亡•病人入院前3天内标准的临床实践是记录严重程度的标志（如血细胞比容;APACHEⅡ、Ranson等系统得分，胸片肺部并发症，血清C-反应蛋白），血清淀粉酶和脂肪酶是诊断AP的重要指标，但并不是严重程度的评价指标。Marshall评分系统-评估OF最常用方法CoronalCTimageofInterstitialedematouspancreatitis(IEP)ina34-year-oldmanwithacuteonsetofepigastricpainfor12hoursduetogallstones.AxialCTimageofIEPina51-year-oldmanwithpersistentorganfailure(lipase,1027U/L[17.15microkatalsperliter];Marshallscoreof3withpersistentlylowsystolicpressureof90mmHgandpH7.2;whitebloodcellcount,7000cells/mm3)for5days.•第二阶段（后期-发病1周以后):特点是坏死、感染、持续的MOF发生率增加•治疗的方式取决于增强CT或MRI上胰腺和胰周的影像学表现和并发症表现•胰腺坏死范围增大、持续SIRS和MOF的死亡率明显升高，无菌性坏死的死亡率相对较低（5％-10％）•有一个正在进行讨论的第三类型称为“中度急性胰腺炎”，它包括患者有胰腺或胰周无菌性并发症或短暂的OF，但没有持久的全身并发症病程和疾病严重程度急性胰腺炎的形态学分级•1992年：间质性胰腺炎、无菌或感染坏死性胰腺炎•修订后：分为IEP和急性坏死性胰腺炎•急性坏死性胰腺炎–单纯胰腺实质坏死–单纯胰周坏死–混合型坏死（胰周和实质坏死）间质水肿性胰腺炎（IEP）•增强CT表现为胰腺局限性或弥漫性肿大，正常均匀强化或水肿区胰腺实质强化异常•一项研究显示，急性胰腺炎发病的最初几天增强CT即使发现胰腺实质有显著不均匀强化并不能被定性为IEP或坏死，只能是性质待定。发病5-7天后增强CT可以明确判断39岁男性，起病48小时。在胰体和颈部（箭头）有低密度区，但不能判断IEP或片状坏死，只能判断为性质待定。后来患者多次复查CT并没有发现任何坏死急性坏死性胰腺炎•单纯胰腺实质坏死:5％•CT增强显示为胰腺内无强化区,在第1周病变密度较均匀，随着病程进展坏死区逐渐不均匀强化•一般根据胰腺坏死程度的范围增强CT分三级：小于30％，30％-50％，大于50％•新修改后的CT分级系统中只分两级：小于30％，大于30％Figure5:Acutenecrotizingpancreatitis:pancreaticparenchymalnecrosisalone.(a)AxialCTimageina38-year-oldmanobtained5daysafteronsetofsymptoms.Tailandbodyofthepancreasarenonenhancing(arrows)andslightlyheterogeneousinappearance.(b)OncoronalreformationCTimageobtained4weeksafteronset,capsule(arrows)isevidentandsomeheterogeneity(arrowheads)isseenwithinthiscollection,reflectingpresenceofnonliquefiedmaterial.急性坏死性胰腺炎•单纯胰周坏死：约20％，常难以判定，其临床重要性在于它的预后比胰实质坏死患者好•当发现胰周不均匀无强化区，其内见非液化成分时可诊断单纯胰周坏死，非强化区的密度减低是可变化的，发病1周后积聚通常变得清晰，增强CT可以诊断坏死•胰周坏死通常位于后腹腔和网膜囊•胰周坏死患者比IEP患者病死率更高peripancreaticnecrosisalone•Acutenecrotizingpancreatitis:peripancreaticnecrosisalone•(a)obtained5daysfromonsetofpancreatitisshowsslightlyedematouspancreassurroundedbyfluidcollectionsthatcontainnonenhancingareasofvariableattenuationandloculation•(b)AxialmultidetectorCTimageobtained5weeksafteronsetshowsperipancreaticWONanteriortopancreasandextendingaroundtheGerotafasciawithawell-definedwall•(c)CoronalCTreconstructionshowsextentoftheperipancreaticWONswithpercutaneousdrainanddebris急性坏死性胰腺炎•胰腺实质坏死和胰周坏死：最常见，占急性坏死性胰腺炎的75％-80％•结合了单纯胰腺实质坏死和胰周坏死特征•大片胰腺实质和胰周坏死可累及主胰管•ParenchymalnecrosisintailofthepancreaswithANCsina34-year-oldman.AxialCTimageshowsnecrosis(arrowheads)intailofthepancreasaslackofenhancement.MultipleANCs(arrows)areseensurroundingtailandbodyofthepancreas胰腺及胰周液体积聚•根据有无坏死，急性积液分为APFCs和ANCs。IEP可出现APFC，随着时间的推移变为胰腺假性囊肿。三种类型的坏死性胰腺炎可出现ANC，随着时间的推移变为WON。•APFCs：IEP病程4周内出现胰周液体积聚，不含非液体成分称为APFCs•成因是胰腺和胰周炎症或一个或多个胰管分支破裂所致•这个阶段要避免干预是因为引流或抽吸液体可继发感染。少见情况下APFC被感染则必须引流。表2修订的亚特兰大急性胰腺炎分类对液体积聚的定义和可能的干预措施积聚类型时间（周）坏死位置表现感染引流或手术间质水肿性胰腺炎APFC≤4无只位于胰腺外，邻近胰腺均匀低密度液体，无非液体成分（坏死碎片），无囊壁罕见不干预假性囊肿*＞4无邻近或远离胰腺均匀低密度液体，无非液体成分（坏死碎片），有囊壁少见很少干预(仅在感染或有症状时）坏死性胰腺炎无菌性ANC≤4是在胰腺实质内或胰腺实质外不均匀#,非液体成分、易形成包裹，无囊壁无根据临床考虑经皮穿刺引流，少数手术▲感染性ANC≤4是同上同上有经皮穿刺引流，必要时推迟进行手术无菌性WON＞4是在胰腺实质内或胰腺实质外不均匀,非液体成分、易形成包裹，无囊壁无根据临床行经皮穿刺引流，必要时手术▲感染性WON＞4是同上同上有经皮穿刺引流，必要时手术*罕见于坏死性胰腺炎切除后或胰管中断综合症。#一些在病程早期可均匀的。▲或内镜治疗Figure8:IEPina25-year-oldwomanwithalcoholabuseandepigastricpainfor72hours.AxialCTimageshowsthepancreas(arrowhead)tobeslightlyedematousandheterogeneouslyenhancing.APFCs(arrows)areseensurroundingthepancreas.假性囊肿•急性IEP发病4周内的APFC可逐渐变成假性囊肿，发生率为10％-20％，不含非液体成分•假性囊肿常为胰周圆形或椭圆形它被（纤维或肉芽组织）包裹的液体积聚，在增强CT表现为均匀低密度区周围有明显强化的囊壁•少见情况下APFC在不到4周后出现强化的囊壁，也应定性为假性囊肿•明确囊肿是否与胰管相通有助于制定治疗方案，许多与胰管相通的多假性囊肿可自发闭合、囊肿自发消失•Figure9:Pancreatitiswithpseudocystina27-year-oldwoman.CoronalCTreconstructionobtained5weeksafteracuteepisodeshowspseudocyst(arrows)withwell-defin