经典康复病历模板

郑州大学附属洛阳中心医院患者姓名性别住院号诊断1、高级脑机能检查项目检查内容第一次月日第二次月日第三次月日意识状态（清醒嗜睡昏睡昏迷）（清醒嗜睡昏睡昏迷）（清醒嗜睡昏睡昏迷）言语（流利失音失语口吃）（流利失音失语口吃）（流利失音失语口吃）对答（切题不切题）（切题不切题）（切题不切题）理解力（正常减退）（正常减退）（正常减退）注意力（正常减退）（正常减退）（正常减退）计算力（正常减退）（正常减退）（正常减退）定向力（正常减退）（正常减退）（正常减退）记忆力（正常减退）（正常减退）（正常减退）精神状态（正常焦虑抑郁烦躁强哭强笑多语欣快）（正常焦虑抑郁烦躁强哭强笑多语欣快）（正常焦虑抑郁烦躁强哭强笑多语欣快）请根据患者情况在相应栏中打“√”。2、一般情况请根据患者情况在相应栏中打“√”。3、临床肌张力分级（0—4级）检查项目检查内容第一次月日第二次月日第三次月日肌肉（正常萎缩肿胀）部位（正常萎缩肿胀）部位（正常萎缩肿胀）部位关节（正常畸形发红肿胀疼痛）部位（正常畸形发红肿胀疼痛）部位（正常畸形发红肿胀疼痛）部位手机能（废用手辅助手C辅助手B辅助手A实用手B实用手A__侧）（废用手辅助手C辅助手B辅助手A实用手B实用手A__侧）（废用手辅助手C辅助手B辅助手A实用手B实用手A__侧）肩关节半脱位（无有__侧）肩痛（无有__侧）手肿（无有__侧）（无有__侧）肩痛（无有__侧）手肿（无有__侧）（无有__侧）肩痛（无有__侧）手肿（无有__侧）指鼻试验（（正常异常__侧）（正常异常__侧）（正常异常__侧）跟膝胫试验（正常异常__侧）（正常异常__侧）（正常异常__侧）感觉障碍（正常异常__侧）（正常异常__侧）（正常异常__侧）等级肌张力标准第一次测评年月日第二次测评年月日第三次测评年月日0软瘫被动活动肢体无反应属于级属于级属于级1低肌张力被动活动肢体反应减弱2正常被动活动肢体反应正常3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应4重度增高被动活动肢体有持续性的阻力反应4、关节活动度检查（ROM—T）和徒手肌力检查（MM—T）第一次测评年月日部位检查项目参与收缩的主要肌肉第二次测评年月日MM—TROM—TROM—TMM—T/180肩前屈三角肌前部、喙肱肌/180/50后伸三角肌后部、背阔肌/50/180外展三角肌中部、岗上肌/180/90内旋大圆肌、肩胛下肌/90/90外旋小圆肌、岗下肌/90/150肘屈曲肱二头肌、肱肌/150/0伸展肱三头肌、肘肌/0/90前臂旋前旋前圆肌、旋前方肌/90/90旋后旋后肌、桡侧腕长伸肌/90/90腕掌屈桡尺侧腕屈肌、掌长肌/90/70背伸桡尺侧腕伸肌、指伸肌/70/25桡偏桡侧腕屈伸肌、腕长短伸肌/25/30尺偏尺侧腕屈伸肌/30/125髋屈曲髂腰肌/125/15伸展臀大肌、股二头肌/15/45外展臀中肌、缝匠肌/45/45内收大收肌、长短收肌/45/45外旋臀大肌、梨状肌、闭孔内外肌/45/45内旋臀小肌、阔筋膜张肌/45/150膝屈曲腘绳肌/150/0伸展股四头肌/0/20踝背屈胫骨前肌、趾拇长伸肌/20/45跖屈腓肠肌/45/35内翻腓骨后肌/35/25外翻腓骨长短肌/25/60躯干屈曲背屈肌群/60/20后伸背伸肌群/20/40侧屈棘旁肌群/40/30旋转肋间肌、腹内外斜肌/30正常打“√”，如有异常则左边用L,右边用R表示。5、平衡障碍严重程度分级分级特征第一次月日第二次月日第三次月日0伸直下肢时不能坐（长坐位）属于级属于级属于级1能在伸直下肢时保持坐位（长坐位）2-1能保持膝手位2-2能双膝跪立2-3能双足站立3双腿分开站立时，身体重心能够从后移向前4能单腿跪立5能单腿站立6、偏瘫上下肢功能综合评定偏瘫上下肢功能检查偏瘫恢复等级综合评定检查内容检查结果Brunnstrom肢体功能上田敏式分级1联合反应不充分，2，3，4也不充分Ⅰ0联合反应充分Ⅱ-112随意收缩充分Ⅱ-2234联带运动一项不能，另项不充分Ⅲ-13一项不能，另项充分或两项都不充分Ⅲ-24一项充分，另项不充分Ⅲ-35两项都充分Ⅲ-46567部分分离运动一项充分Ⅳ-17两项都充分Ⅳ-288910分离运动一项充分Ⅴ-19二项充分Ⅴ-210三项充分Ⅴ-31111速度检查8，9，10都充分，速度检查也充分Ⅵ12第一次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第二次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第三次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；7、Holden步行功能分类级别表现0无功能患者不能走，需要轮椅或2人协助才能走。Ⅰ需大量持续的帮助需使用双拐或需要1个人连续不断地搀扶才能行走及保持平衡。Ⅱ需少量帮助能行走但平衡不佳，不安全，需1人在旁给予持续或间断的接触身体的帮助或使用矫形器。以保持平衡和保证安全。Ⅲ需监护或言语指导能行走，但不正常或不够安全，需1人监护或用言语指导，但不接触身体。Ⅳ平地独立在平地上能独立行走，但在上下斜坡，在不平的地面上行走或上下楼梯时仍有困难，需他人帮助或监护。Ⅴ完全独立在任何体方都能独立行走第一次测评年月日Holden步行功能属于级；第二次测评年月日Holden步行功能属于级；第三次测评年月日Holden步行功能属于级；8、偏瘫步态分析评价表评价项目测评结果月日月日月日支撑期踝关节足尖先着地全脚掌同时着地内翻(支撑期初期)内翻(全支撑期)足跟先着地(几乎正常)膝关节折膝中重度膝反张轻度膝反张稍屈曲位稳定正常髋关节躯干前倾1、外旋2、内旋3、外展4、内收稳定，几乎正常摆动期踝关节足下垂，足尖拖地内翻过度屈曲旋转(内，外)膝关节屈曲不充分膝弛缓过度屈曲几乎正常髋关节划圈髋上提僵直外旋(摆动初期)外旋(全摆动期)1、内旋2、外展3、内收过度屈曲几乎正常请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。9、Rivermead运动指数评定评估内容1.床上翻身2.卧位→坐位3.坐位平衡4.坐位→站位5.独立站立6.体位转移7.室内借助助行器等行走8.上楼梯9.室外平地行走10.室内独自行走11.地上拾物12.室外不平13.洗澡14.上下4段楼梯15.跑步第一次测评月日Rivermead运动指数得分：分；第二次测评月日Rivermead运动指数得分：分；第三次测评月日Rivermead运动指数得分：分；10、日常生活活动能力（ADL）评价表项目评分标准第一次月日第二次月日第三次月日大便0=失禁；5=偶尔失禁；10=能控制小便0=失禁；5=偶尔失禁；10=能控制修饰0=需帮助；5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须用厕0=依赖5=需部分帮助；10=自理吃饭0=依赖5=需部分帮助（夹菜、盛饭）;10=全面自理移动0=完全依赖，不能坐5=需大量帮助（2人），能坐；10=需少量帮助（1人）或指导15=自理活动步行0=不能动5=在轮椅上独立活动；10=需一人帮助15=独自步行穿衣0=依赖5=需部分帮助；10=自理上楼梯0=不能5=需帮助（体力或语言指导）10=自理洗澡0=依赖5=自理总分11、主要障碍点12、应采取早期康复治疗方案的（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）（15）（16）（17）（18）（19）（20）（11）（22）（23）（24）其它补充：应采取中期康复治疗方案的（25）（26）（27）（28）（29）（30）（31）（32）（33）（34）（35）（36）（37）（38）（39）（40）（41）（42）（43）（44）（45）（46）（47）（48）（49）（50）（51）（52）（53）（54）（55）（56）（57）（58）（59）（60）（61）（62）（63）其它补充：应采取晚期康复治疗方案的（64）（65）（66）（67）（68）（69）（70）（71）（72）（73）（74）（75）（76）其它补充：请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。康复治疗方案的选择1早期康复：（相当于Brunstrom恢复阶段1～2期）此期患者一般表现为弛缓性麻痹没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态；相当于Brunstrom恢复阶段1～2期1.1基本目的：早期康复的基本目的防止日后会严重影响康复进程的合并症，如肿胀、肌肉缩短,关节活动受限等,争取功能得到尽早的改善,预防并发症。1.2早期康复方法：（1）正确体位:教会家属和护理人员正的体位摆放,包括仰卧位,健侧卧位和患侧卧位的方法，要求每2小时翻身一次并拍背数次。（2）翻身练习：双手交叉前平举，分别向左右两侧转动，双足撑床。（3）床上自我辅助练习：双手交叉前平举,分别向两侧移动，双足撑床。（4）床边被动运动-------上肢：肩胛带、肩关节、肘关节、腕关节。（5）床边被动运动-------躯干牵拉，背肌挤压刺激。（6）床边被动运动-------下肢：髋关节、膝关节及踝、趾关节。（7）促进肌肉收缩的方法：利用对肌肉的忽然牵张，引起肌肉收缩。（8）排痰（9）床头抬高坐位训练：床头渐抬高，每个位置患者能坚持30分钟，则渐加10°再训练，直至能床边坐起，无靠坐位平衡训练。（10）面、舌、唇肌刺激：张口、鼓腮、叩齿、伸舌顶上腭等、冰冻棉签（或冰块含服）及味觉刺激。（11）呼吸控制训练：要求患者深吸气→缓慢呼气→放松。（12）卧坐训练：在床头抬高未达到90°之前，首先训练患者侧卧后单手支撑抬头抬肩的动作，直至能支撑起坐。（13）坐位平衡训练：正确坐姿，床边坐位平衡，包括前后左右各方向。（14）坐位操：以加强平衡训练，包括双手交叉前平举，侧举，双手交叉指鼻，双手交叉向前指物；健侧下肢肌力训练等，可教会病人家属及护理人员，然后一日多次督促患者练习。（15）床到轮椅（或椅）的转移（完全或部分依赖）。（16）坐站练习：如有条件可早期给予患者斜床站立，一般情况下脑梗塞患者要求在入院3—4天后达到床边坐位，二周内可训练站立，辅助力量视病情而定；脑出血患者应尽量在二周内达到床边坐位，四周内达到站立。（17）健手做力所能及的曰常生活活动：吃饭、穿衣、洗漱等。（18）应用电刺激：低频直流电刺激，TENS等。（19）应用肌电反馈技术（20）应用针灸治疗（21）应用推拿治疗（22）应用脑超声治疗促进脑血液循环（23）言语治疗（24）心理治疗1.3早期康复安排：指导患者和家属每日若干次完成（1）（2）（3）（8）（9）（10）（11）（17）等项；（4）（5）（6）（7）（12）（13）（14）（15）必须由治疗师完成每日一次，每次45分钟；（18）（19）（20）（21）（22）可由各单位自行确定进行与否；（23）（24）如无进行专业的此项训练，治疗师在功能训练过程中应进行简单的语言训练包括简单的发声练习等；并负责患者的心理疏导以求患者尽可能的配合和以最佳状态进行康复治疗。2中期康复：此期患者可明显的表现出上肢的屈肌协同运动和下肢的伸肌协同运动，并逐渐可做到某些肌肉关节的独立运动，相当于Brunstom恢复阶段3--5期。2.1中期康复的目的：抑制协同运动模式，尽可能训练肌肉关节能够随意的独立运动，提高各关节的协调性，逐渐恢复患者的运动能力。2.2中期康复方法：卧位：从被动→助动→主动（25）抑制上肢的痉挛模式。（26）伸展躯干促进和改进躯干活动性，抑制躯干紧张，痉挛。（27）双手抱膝左右轻摇身体以控制上下肢痉挛。（28）肩关节屈曲下用患手触摸治疗者手再触摸自己的前额，然后再触摸自己对侧肩以训练肘关节随意屈/伸功能。（29）肢体放置与保持活动：在患手活动期间，指示在任意一个角度停住，并保持在此位置片刻以提高患上肢的空间控制能力。（30）肩关节各向自主运动：肩前平举、肩外展、肩外旋。（31）肘关节各向自主运动：肘伸展、前臂旋后。（32）腕指的自主运动：腕背伸、桡尺侧偏、拇指外展、对指等。（33）肩胛带的活动：向上、向外、向下。34）桥式运动训练髋关节伸展控制。（35