妊娠期肝内胆汁淤积症的护理

妊娠期肝内胆汁淤积症的护理妊娠期肝内胆汁淤积症IntrahepaticCholstasisofprognancy，ICP发生在妊娠中晚期特有的疾病。临床上以瘙痒、黄疸为主要表现；实验室以胆酸增高，转氨酶增高为典型；后果是严重危害胎婴儿健康和生命。流行病学过去又称特发性妊娠黄疸、妊娠复发性胆汁淤积症、痒性妊娠黄疸、妊娠瘙痒症等。高发区：智利6.5~15.6%，玻利维亚等9.2%，以瑞典为代表的斯堪地那维亚1~3%，波兰1.5%，我国上海、成都、重庆、四川、江苏3~7%低发区：意大利0.34~0.7%，美国0.7%，加拿大0.5~0.8%,澳大利亚0.2~0.8%病因（与雌激素、遗传、胆酸、种族及环境有关）现象1.ICP发生在雌激素水平最高的妊娠晚期；2.双胎妊娠时ICP的发生率是单胎妊娠的6倍；3.某些服用避孕药妇女可发生类似ICP的胆汁淤积。4.妊娠终止后ICP很快消失。也有研究表明，ICP患者的血雌激素水平并不增高，可能是患者对雌激素作用过度敏感或肝脏缺乏处理雌激素的酶。雌激素诱导ICP的发病机制：(1)雌激素使胆管通透性增强；(2)雌激素水平增高使Na一KATP酶活性减退，胆盐流动的驱动力下降而发生胆汁淤积；(3)雌激素代谢的改变，引起胆汁淤积的D—环葡萄糖醛酸雌激素排泄量增加，导致胆酸的排泄障碍而发生淤积。胆酸•胆酸的合成与代谢：•胆酸是胆固醇的主要代谢产物包括亲水性胆酸和疏水性胆酸两种，其作用是使疏水的脂类在水中乳化。对于脂类物质的吸收和维持对胆固醇的溶解有重要作用。门静脉在肝脏在肠道胆固醇分解经细菌分解随粪便成初级胆酸成次级胆酸排出胆酸的转运肝窦状隙膜摄取、肝细胞内转运胆管膜载体排泌胆小管肠管遗传、种族、环境因素•家族遗传因素：据Holabch报道一例患者连续4次妊娠均为ICP，其母6次妊娠都有瘙痒，其姨2次妊娠亦都有黄疸；Depagteh报道一个家族四代133名成员中有24例发生ICP。还有报道ICP的发生有种族倾向，南美印地安混血人发生率最高。遗传学家认为：遗传因素决定肝脏对雌激素反应异常或应答敏感性过程的基础上，环境因素诱发ICP的发生并决定其严重程度。季节性：冬季多于夏季。深秋及冬季发病率高•硒缺乏可发生ICP。诊断1.症状及体征(1)瘙痒：为首发症状，首发于孕中晚期，程度不一，逐渐加重，夜间为甚，产后1-2天消失；，12周前1.2%，13-27周23.2%，28-40周69.2%，典型者最早发生于手脚掌，渐向四肢发展，波及前胸后背及腹壁。(2)黄疸：瘙痒发生后数日至数周内出现，可与瘙痒同时发生。发生率约在20％。多在产后1-2周消失；(3)少有乏力，食欲减退，恶心、腹胀、腹泻等消化道症状；(4)体征：无急慢性肝病的体征。有皮肤抓痕。个别患者肝脏可能轻度肿大，无压痛。2.实验室检查(1)血清胆汁酸是早期诊断ICP的敏感而可靠的指标。且出现的时间早于瘙痒，ICP患者血清胆汁酸盐较正常值可增加百余倍；(2)血清胆红素一般均有升高，文献中报道总胆30.78ummol/L,最高达137ummol/L,直胆22.23ummol/L,但不超过85．5/μmol／L(3)血清转氨酶轻度或中度升高，不超过正常10倍。Icemen曾指出血清转氨酶是判断ICP的敏感指标3.病理检查(1)肝脏病理检查：肝细胞无炎性及变性坏死表现，肝小叶中央区胆小管内可见胆汁淤积或胆栓形成，胆小管直径正常或轻度扩张。(2)胎盘检查：胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积，绒毛间隙缩小。4．所有症状、体征及生化异常在分娩后即消失。血胆酸及碱性磷酸酶水平在产后4-6周内恢复正常。鉴别诊断1.妊娠期出现皮肤瘙痒，2.TBA升高，3.AST及ALT升高，4.可伴有黄疸，5.一旦分娩症状即很快消失鉴别诊断主要是与妊娠合并肝炎鉴别ICP对母儿的影响1.对胎儿的影响：主要危害胎儿胎儿窘迫、羊水粪染、羊水过少、早产、FGR、胎儿宫内窘迫、死胎、死产、新生儿窒息等。即将临产时或有稀少宫缩时胎儿突然死亡。2.对孕妇的影响：皮肤瘙痒，易发胆石症倾向。影响维生素k吸收，肝功异常使凝血因子合成减少，易引起产后出血。ICP的处理1.药物冶疗(1)消胆胺：在肠内使胆酸变成不被吸收的复合体，避免进入肝肠循环，减轻瘙痒；(2)苯巴比妥：肝酶诱导剂，降低胆红素水平，镇静止痒，不宜长期服用；(3)地塞米松：减少雌激素的产生，减轻胆汁淤积，并能促胎肺成熟，从而降低高胆酸血症所致的死胎及早产所致的新生儿呼吸窘迫综合症，它还能解除小血管痉挛性收缩，降低周围血管阻力，加强心肌收缩力，改善母体循环及灌注功能；(4)维生素K及维生素C：改善凝血功能，防止产后出血；(5)S一腺苷甲硫氨酸(SAme)：是近年来国外研究较多的新型抗胆淤药。有利于恢复膜的流动性，灭活雌激素，恢复肝Na一KATP酶活性；(6)熊去氧胆酸(UDCA)：通过抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收而改善肝功能，降低血胆酸的水平。2.产科处理：高危妊娠管理，系统监护，做到早发现、早诊断、早治疗。定期行胎儿监护及胎盘功能测定；32周前发病应住院治疗至分娩；35孕周后每周进行胎儿生物物理检测；37孕周后隔日或每日进行NST及羊水量的监护；剖宫产终止妊娠：(1)有早产、死产、新生儿窒息或死亡的复发性ICP孕妇。(2)伴有妊高征等产科合并症时。(3)出现羊水过少或浑浊、胎心胎动异常、监护异常者。护理•2.1妊娠期的护理2.1.1心理护理由于担心妊娠结局及药物治疗会影响胎儿正常发育或使胎儿畸形，患者会产生焦虑、紧张甚至恐惧的心理。护理人员应加强与孕妇及家属的健康教育使其了解ICP相关的疾病知识，减轻患者及家属的心理负担,使其积极配合治疗。•2.1.2健康教育详细讲解孕期的注意事项。孕期多注意休息,饮食给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪和足量碳水化合物,多吃牛奶、蔬菜、瓜果、鱼类。增加产前检查次数,指导孕妇自数胎动，正常情况下12h内胎动不得少于10次，并将此作为正常值的最低界限。若12h内胎动数少于10次提示胎盘功能不良，胎儿缺氧，应立即就诊。•主动与孕妇及家属交流，使其充分了解疾病情况，取得他们的理解，在心理上和精神上给予孕妇积极有力的支持,使孕妇在健康愉悦的心情中度过孕期。孕32周来院待产。•2.1.3皮肤护理ICP孕妇因胆道分泌功能减退，胆红素升高，刺激皮肤而引起全身皮肤瘙痒，应做好卫生宣教，保持床褥清洁干燥，勤换内衣裤，剪指甲，忌用碱性肥皂水或热水烫洗皮肤。皮肤瘙痒用炉甘石洗剂涂擦。•2.1.4治疗口服熊去氧胆酸片3次/d，每次150mg。思美泰1000mg+10%葡萄糖注射液500ml静脉点滴。静脉注射10％葡萄糖酸钙、地塞米松，静脉点滴能量合剂、复方氨基酸，以促进胎儿宫内生长发育。遵医嘱给予小剂量镇静剂（如苯巴比妥0.03g）睡前口服以利睡眠。•2.1.5积极主动的母胎监护由于ICP会造成早产、胎儿窘迫和胎死宫内等不良结局，所以加强产前监护、适时终止妊娠是改善ICP围产儿预后的重要手段。患者入院后，密切观察胎心变化，q2h测胎心，每日2次给予低流量吸氧30min，给予左侧卧位。如果孕35周以上，胎心异常，及时通知医师，并做好剖宫产术前准备，防止胎死宫内。•2.2分娩期的护理分娩期的护理包括：（1）ICP患者行剖宫产术时，可根据患者的孕周和胎儿具体情况，助产士提前进入手术室进行新生儿抢救准备工作。（2）对于准备阴道分娩的ICP患者应加强动态观察，持续母儿监测，一是观察产程进展、破膜情况和羊水颜色变化；二是加强胎心变化监测，防止发生胎儿窘迫，以便及时处理。•2.3产褥期防止产后出血ICP孕妇由于胆汁酸分泌不足，维生素吸收减少，使肝脏合成凝血因子减少而导致产后出血。所以分娩前预防性应用维生素K110～20mg/d，这样可以减少并防止产后出血。胎儿娩出后及时应用缩宫素以加强宫缩，防止产后出血。•2.4做好新生儿护理•由于ICP孕妇娩出的新生儿早产儿率高、低体重儿较多，因此特别要注意新生儿保暖并做新生儿的抢救，新生儿给予吸氧，提高血氧含量,严密观察生命体征变化,给予维生素K15mg肌肉注射,每日1次,连续3天,预防颅内出血。•2.5出院指导ICP患者终止妊娠后大多数在2～7天内瘙痒症状减轻或消失,2周内黄疸消退,个别可持续至产后1个月。应向产妇讲明,ICP在下次妊娠时还可能会发生,应遵医嘱定期产前检查,做好自我监护,严防胎死宫内的发生。并指导产妇产后不宜选用口服避孕药作为避孕方法，因其含有雌激素成分，可诱发肝内胆汁淤积征的发生。指导产妇对新生儿正确喂养。谢谢大家！