20160413尿液、粪便形态学检验的临床应用

中国中医科学院眼科医院尿液、粪便形态检验的临床应用中国中医科学院眼科医院马怀安1中国中医科学院眼科医院一个病例•患者，女，32岁。因柏油样便、尿量减少5d，间断呕血4h收入院。•近1W恶心，5d前开始解柏油样变，随后伴有尿量较浅减少，但未予重视。4h前无明显诱因出现呕血，血色鲜红，每次呕血大约120ml，最近一次呕血是入院前1h，最后一次小便是入院前14h。既往体健，无烟酒不良嗜好，无毒品接触史，无肾毒性药物服用史，无中草药服用史，无手术输血史。2中国中医科学院眼科医院一个病例•体检：T37℃HR120次/分RR16次/分BP100/70mmHg,睑结膜苍白，双侧颈部淋巴结肿大，双腋下及腹股沟淋巴结肿大，心肺听诊无异常，心律齐，腹软，未及肿块，肠鸣音无异常，外周搏动正常。眼睑及双下肢无水肿。3中国中医科学院眼科医院一个病例•辅助检查：•HGB90g/L余二系正常;•BUN64.26mmol/L；CREA990umol/L；UA2438.7umol/L；LDH2550U/L；Phos6.3mmol/L;肝功及补体功能正常。•ESR30mm/h;•尿沉渣：红细胞尿；白细胞管型；尿酸结晶。4中国中医科学院眼科医院一个病例•分析：–ARF–UA、LDH、Phos，却没有溶血及肝功能异常的证据，检查结果也不支持TTP，HUS（溶血性尿毒综合征）。于是指向了恶性肿瘤导致的溶瘤综合征，但是做的骨穿及淋巴结活检的结果并不支持。肾脏病理中弥漫的畸形淋巴细胞，最后诊断是肾原发性非霍奇金淋巴瘤（PRL）（弥漫大B）。–患者柏油样便5天，但是与入院当日血红蛋白不平行。原因：肿瘤细胞弥漫性破坏性的生长引起HIFs（缺氧诱导转录因子）活化，导致EPO升高引起血红蛋白升高形成继发性的红细胞增多症。5中国中医科学院眼科医院慢性肾损伤•肾损害指肾脏结构或功能异常≥3个月。6中国中医科学院眼科医院Lancet2012;379:815–822患病率10.8%患病人数1.195亿CKD已成为中国严重的公共卫生问题7中国中医科学院眼科医院患病率高CVD发生率高死亡率高知晓率低防治率低合并CVD认知率低CKD防治8中国中医科学院眼科医院心功能不全引起的肾功能损害心肾综合征（CRS）肾功能不全引起的心功能损害9中国中医科学院眼科医院ESRD死因分析48%6%15%4%20%7%Source:USRDSUnknownOtherKnownMalignancyInfectionCardiovasculardysfunctionCardiacdisease10中国中医科学院眼科医院CKD的分期CKD1期CKD5期CKD3期CKD4期CKD2期30156090GFR严重下降肾损伤、GFR正常或亢进肾损伤、GFR轻度下降GFR中度下降肾衰竭或透析高危、GFR正常或亢进AmJKidneyDis39:S1–S246,200211中国中医科学院眼科医院NationalKidneyDiseaseEducationProgram,2005;USRenalDataSystem,2007AnnualDataReport;Brenner,NewEnglandJournalofMedicine,Sept2001;Lewis,NewEnglandJournalofMedicine,Sept2001早期检测=延缓肾功能减退早期治疗=生存率提高Ellam,T.etal.QJM2009；1-6812中国中医科学院眼科医院CKD实验室指标•尿蛋白（24小时蛋白尿、尿白蛋白）•尿液有形成分（尿沉渣）检查•肾小球滤过率（GFR）–血/尿肌酐–胱抑素C•肾小管相关检测指标•其他相关指标13中国中医科学院眼科医院尿液有形成分检测现状•尿液有形成分检查方法：尿液有形成分检查人工镜检法自动尿沉渣分析仪法干化学分析定性法定量法流式细胞术机器视觉原理离心法非离心法14中国中医科学院眼科医院ISLH制定尿中有形成分计数参考方法标本处理不离心新鲜（60min内）尿液标本检测体积6.4微升低倍镜（×10）观察计数大型有形成分（上皮细胞、管型）；高倍镜（×40）观察计数小型有形成分（细胞、真菌、结晶等）报告方式以“个/ul”报告。(1/HP=5.5/uL)主要内容15中国中医科学院眼科医院•作为参考方法统计学精度低倍：（管型和上皮）至少计数50个，计数CV14%；高倍：（红、白细胞等）至少计数200个，计数CV7%；ISLH制定尿中有形成分计数参考方法16中国中医科学院眼科医院尿液红细胞形态学检验人工识别：普通光学显微镜、相位差显微镜、电镜。流式技术：根据颗粒通过微孔的电阻抗信号强弱判断大小。机器视觉技术：显微镜下图像由CCD采集，计算机分析红细胞特征参数（如大小、色度、形状、纹理）进行处理表达，定义正常红细胞还是异常红细胞并进行详细分类。17中国中医科学院眼科医院直接镜检（普通、相位差）、电镜观察结果正确性取决于检验者技能经验人工识别分析18中国中医科学院眼科医院•无法控制干扰错误•结晶、酵母菌易误识别为红细胞标记物红细胞流式技术19中国中医科学院眼科医院•多参数：大小、形状、色度、纹理等。•根据单个细胞特征，按设定分组统计。数据比、图形，对各特征数据组合及图形分析。•肾性血尿红细胞形态有二种以上改变：大小、形状、血红蛋白分布与含量。•客观地反映红细胞形态从而对血尿来源进行鉴别。自动镜检分析红细胞（爱威AVE76系列）20中国中医科学院眼科医院病例1•男性，35岁，计算机程序员。因连续3次血尿发作来医院就诊。发作之前曾有上呼吸道感染并用红霉素治疗。无排尿困难及肾绞痛。患者因经常性的紧张性头疼，服用布洛芬及阿司匹林。否认高血压、水肿、关节痛、皮疹或者其他泌尿系统症状。患者无肾脏病家族史。•体格检查：血压145/90mmHg，脉搏90次/分、规则，体温36.7℃。余为阴性。21中国中医科学院眼科医院病例1•实验室检查–血红蛋白140g/L–白细胞计数6.6×109/L，分类正常。–尿液分析：RBC200个/HP、WBC10个/HP、透明管型可见，尿蛋白++。–电解质正常、尿素氮8.6mmol/L、肌酐150.2µmol/L、胆固醇7.5mmol/L、24小时尿蛋白900mg。–抗核抗体阴性、血清蛋白电泳β球蛋白增高、血清补体C3与C4升高。22中国中医科学院眼科医院23中国中医科学院眼科医院24中国中医科学院眼科医院25中国中医科学院眼科医院病例1•诊断：IgA肾病•初步分析：患者病史、无痛性血尿。IgA肾病为很常见的无痛性血尿的病因，常有相关的并发感染，男性发病通常为女性的两倍。•进一步的依据：蛋白尿、肾功能接近正常。高胆固醇血症以及血清补体升高。•鉴别：因患者长期服用止痛药，间质性肾炎亦在考虑范围。•确诊：肾活检。26中国中医科学院眼科医院病例1•讨论：–IgA肾病常为良性病程，并且10%-15%的患者可以达到完全缓解。但7%-10%的病例最终可发展为终末肾功能衰竭。–IgA肾病为原发性肾小球肾炎最常见类型，患者血清蛋白电泳异常，除血尿外，管型也可增加。故此尿液有形成分检查必不可少。27中国中医科学院眼科医院病例2•男，50岁。因腹痛伴尿中带血5d就诊。患者5d前无明显诱因出现腹痛，以下腹部为著，呈阵发性绞痛，无腹泻，伴尿痛及肉眼血尿。在当地医院门诊就诊，查血白细胞12.5×109/L，中性粒细胞0.59，淋巴细胞0.303，红细胞3.5×1012/L，血红蛋白94g/L，血小板180×109/L；尿红细胞1345×106/L，隐血试验（+++）。28中国中医科学院眼科医院29中国中医科学院眼科医院病例2•经B超诊断为泌尿系结石。治疗好转后出院。•1d前再次出现腹痛伴尿中带血，来院就诊。尿常规示：肉眼血尿，镜下满视野红细胞；便隐血试验（+）。查房时发现患者躯干及四肢皮肤黏膜多处淤斑，凝血功能检查异常。30中国中医科学院眼科医院病例2•患者以腹痛伴血尿发病，继而出现躯干、四肢多处淤斑，PT、APTT均明显延长，PT延长更为明显，肝肾功能正常，考虑外源性凝血机制障碍。反复详细询问病史，患者诉曾于发病前在路边烧烤摊食用“烤羊肉串”。•诊断：溴敌隆中毒。31中国中医科学院眼科医院病例3•患者，男性，既往糖尿病、高血压，近日因肋痛来医院就医。32中国中医科学院眼科医院33中国中医科学院眼科医院34中国中医科学院眼科医院分析•尿潜血、尿蛋白呈阳性。尿液红细胞增多。•红细胞出现大小不均；RDW增大；红细胞形态不一致；红细胞色度曲线出现左移。•镜检可见出芽红细胞、口形红细胞。•结论：临床确诊为慢性肾功能不全。35中国中医科学院眼科医院淋巴细胞中性粒细胞中性粒细胞、脓细胞淋巴细胞尿液中白细胞形态36中国中医科学院眼科医院哑铃型草酸钙结晶八面体草酸钙结晶脓细胞吞噬细胞尿液中白细胞形态37中国中医科学院眼科医院尿液中白细胞形态38中国中医科学院眼科医院尿液中白细胞形态39中国中医科学院眼科医院尿中上皮细胞•尿液中脱落的上皮细胞来自尿道、膀胱、输尿管、肾盂、肾盏、肾小管，包括鳞状上皮细胞、移行上皮细胞、肾小管上皮细胞、柱状上皮细胞等。40中国中医科学院眼科医院扁平上皮细胞扁平上皮细胞来自尿道前段，是鳞状上皮细胞的表层，大小为60~100μm，呈多边形，形态不一，胞质薄而均匀，有时可观察到颗粒，核居中或稍偏位，一般为一个，极少可有多个，近红细胞大小，核内染色质浓缩。41中国中医科学院眼科医院42中国中医科学院眼科医院移行上皮细胞分为①表层移行上皮细胞，又称大圆上皮细胞。②中层移行上皮细胞，又称尾形上皮细胞③基底层移行上皮细胞，43中国中医科学院眼科医院44中国中医科学院眼科医院45中国中医科学院眼科医院46中国中医科学院眼科医院47中国中医科学院眼科医院肾小管上皮细胞48中国中医科学院眼科医院49中国中医科学院眼科医院50中国中医科学院眼科医院泌尿系统结石原因分析、诊断与鉴别诊断。疾病诊断：尿酸盐、胱氨酸、半胱氨酸、酪氨酸、药物等结晶的检测与识别，为代谢性疾病、内分泌疾病诊断提供依据。初步研究结果表明：有确证性临床意义。有待临床研究、开发、应用。尿液中结晶分析51中国中医科学院眼科医院尿液中结晶分析52中国中医科学院眼科医院尿液中结晶分析53中国中医科学院眼科医院尿液中结晶分析54中国中医科学院眼科医院尿液中结晶分析55中国中医科学院眼科医院尿液中结晶分析56中国中医科学院眼科医院尿液中结晶分析57中国中医科学院眼科医院尿液中结晶分析58中国中医科学院眼科医院尿液中结晶分析59中国中医科学院眼科医院尿液管型分类•透明管型：主要由T-H蛋白构成，正常人尿中偶见，肾小球肾炎明显增多。•红细胞管型：常与肾小球性血尿同时存在，见于急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎等。•白细胞管型：见于肾盂肾炎、急性间质性肾炎、狼疮性肾炎、干燥综合征等。•肾小管上皮细胞管型：急性肾小管坏死、肾移植排斥反应等。•颗粒管型：各种肾炎肾病。•脂肪管型：常见于肾病综合征。•肾衰竭管型（蜡样管型）：见于急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭。60中国中医科学院眼科医院透明管型61中国中医科学院眼科医院颗粒管型62中国中医科学院眼科医院63中国中医科学院眼科医院64中国中医科学院眼科医院65中国中医科学院眼科医院66中国中医科学院眼科医院67中国中医科学院眼科医院68中国中医科学院眼科医院69中国中医科学院眼科医院3/23/2020具体应用在临床实践中探索。可以与尿培养对照观察，统计相关性。逐步完善其临床应用。细菌计数70中国中医科学院眼科医院微生物、寄生虫71中国中医科学院眼科医院细菌72中国中医科学院眼科医院真菌73中国中医科学院眼科医院病例4•男孩，8岁，既往体健，反复肉眼血尿两周。两年前，患儿在一个大坝附近游泳后，出现无痛的终末期血尿，治疗后痊愈。74中国中医科学院眼科医院75中国中医科学院眼科医院病例4•红细胞超过250/ul（正常为0-5个）。尿沉渣发现有卵圆形虫卵（约长110-170μm，宽50-70μm），具端刺和透明卵壳，是典型的埃及血吸虫。还找到了通常生活在自然环