精神分裂症的维持治疗PPT精选课件

精神分裂症的维持治疗1基本概念本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。2历史沿革（一）1896年Kraepelin早发性痴呆(dementiapraecox)1911年Bleuler精神分裂症(schizophrenia)基本症状：联想障碍，情感淡漠，矛盾意向，内向性。附加症状：幻觉、妄想、行为障碍3历史沿革（二）1937Langfeldt真性精神分裂症指预后不良者精神分裂样反应指预后良好者1959Schneider“一级症状”，思维化声，争论性幻听，评论性幻听，躯体影响妄想，思维被夺，思维被插入，思想扩散或被广播，被强加的感情，被强加的意志、冲动、妄想知觉。4历史沿革（三）1980Crow阳性症状、阴性症状按临床表现、治疗反应、转归、智力缺损、病理改变1990Kay精神分裂症存在独立的认知症状群1998Lancon证实上述结论阳性症状、阴性症状、认知障碍、情感障碍5精神分裂症的特点社交/职业功能障碍工作人际关系自我照顾阳性症状妄想幻觉言语混乱紧张症认知缺陷注意记忆执行功能(如,抽象思维)共病物质依赖强迫躯体疾病阴性症状情感淡漠言语贫乏意志缺乏快感缺失社会退缩心境症状抑郁焦虑绝望自杀攻击、敌对兴奋、攻击敌对、不合作激越、躁狂67精神分裂症—需长期全程治疗精神分裂症终身患病率全球：3.8‰-8.4‰美国：13‰中国：5.69‰(1985年)，6.55‰(1998年)精神分裂症—终身的挑战疗程视患者个体情况而定,一般不少于2-5年至少4-6周急性期治疗至少3-6个月维持期(康复期)继续治疗恢复期(巩固期)治疗舒良主编.中国精神障碍防治指南.北京：北京大学医学出版社,2007:2.7抗精神病药物疗程示意图4-6周4-6月第二代抗精神病药（奎硫平，氯氮平除外）传统抗精神病药药量急性期恢复期稳定期8精神分裂症的治疗目标急性期治疗：缓解主要症状预防自杀、冲动行为的发生将药物不良反应降到最低，防止严重不良反应的发生为恢复社会功能做准备—中国精神障碍防治指南20039精神分裂症的治疗目标巩固期的治疗预防症状复燃改善残余症状及精神分裂症后的抑郁和强迫症状预防自杀—中国精神障碍防治指南200310精神分裂症的治疗目标预防和控制长期用药所致的不良反应，如EPS、TD、溢乳、闭经、性功能障碍、体重增加、代谢综合征、EKG变化等促进回归社会—中国精神障碍防治指南200311抗精神病药：巩固治疗巩固治疗(继续治疗)用于急性症状控制后的恢复期采用原有效剂量继续治疗复发多在急性期治疗后的6个月左右,巩固治疗时间应尽量跨过这一阶段以往资料多提出6-8周或1-2月APA(1997)至少6个月建议至少4-6个月12精神分裂症的治疗目标维持期治疗预防复发和恶化提高治疗依从性恢复社会功能增强应对躯体、心理应激的能力—中国精神障碍防治指南200313药物维持治疗时间美国《综合精神病学教科书第7版》的提法首次发作者药物维持1-2年多次发作者药物维持至少5年具有自杀、暴力或攻击行为者药物维持更长急性期后的头3-6月更易于复发，应充分巩固治疗巩固治疗完成后的减量，应采用每6个月减低大约20%剂量的方式，直到达到最低有效维持剂量14药物维持治疗需要关注的问题预防复发的疗效长期症状的控制对认知损害的疗效生活质量的改善药物治疗的依从性长期的耐受性1516长程治疗的重要性APA精神分裂症治疗指南“如果没有维持治疗,60-70%的患者会在1年内复发,并且大约90%的患者会在2年内复发”1CPA精神分裂症治疗指南“一年内由于抗精神病药停止使用而导致的复发风险高达90%”21.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientswithSchizophrenia,2ndEd.AmJPsychiatry2004;161(2):232.TheCanadianPracticeGuidelinesfortheTreatmentofSchizophrenia.CanJPsychiatry1998;43,S2:29SAPA：美国精神病学会；CPA：加拿大精神病学会16100806040200012243648607284没有足程治疗意味着复发GitlinM,etal.《美国精神病学杂志》2001;158:1835–42未复发病人的百分比%停药后的周数稳定病人中断治疗后,78%在一年内复发,96%在两年内复发未复发者N=5317复发的危害患者的认知功能进一步受损，工作、交际和生活能力进一步丧失，生活质量下降导致神经退行性变和大脑的永久性损伤增加治疗的难度,预示着最终预后的不良给家庭带来更大的经济负担降低患者和家属对治疗的信心，对医院的信任，从而影响就诊率，降低医院的收益18未治率高是世界性问题精神分裂症(美)33-58%抑郁症(澳，1998)50-80%社交焦虑症(NCS,1995)96%19未治率高的原因——(1)病人：求助不认识有病耻于求诊(stigma)求医无门20未治率高的原因——(2)病人：误解精神疾病治不好精神药物有毒精神药物就是安眠药精神药物会成瘾精神药物影响工作/生活21未治率高的原因——(3)医生非专科医生不认识精神疾病非专科医生不了解精神疾病治疗专科医生知识和技能不足22未治率高的原因——(4)药物传统精神药物的不足副反应多应用不方便：剂量调整一日多次23CATIE研究结果74%26%治疗不依从治疗依从1493例患者自然状态下观察18个月2464%82%74%79%75%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%治疗中断:包括各种原因LiebermanJAetal.NEnglJMed.2005;353:1209-1223.PercentageofSubjects齐拉西酮利培酮喹硫平奥氮平奋乃静N=257N=330N=329N=333N=183CATIESchizophreniaStudyModalDoseZiprasidone112.8mgRisperidone3.9mgQuetiapine543.4mgOlanzapine20.1mgPerphenazine20.8mg25精神分裂症的高复发率53.763.174.481.90204060801002345CumulativeRelapseRates(%)Time(year)RobinsonDetal.ArchGenPsychiatry.1999;56:241–247.104例首发患者5年的1次累计复发率为81.9%，2次为78.0%26精神分裂症——复发性疾病24个月后,超过50%的精神分裂症患者复发80%的患者在4年内复发;其中,85%经历了第二次复发Robinsonetal.ArchGenPsychiatry1999;56:241–247最有力的复发风险提示:中断抗精神病药物治疗N=10427持续药物治疗是至关重要的比较精神分裂症患者接受1年持续治疗和间断治疗对复发率的影响33107152055293035320102030405060CapenteretalHerzetalJolleyetalPietzckeretalSchooleretal复发率％间断治疗持续治疗281年研究显示：每减少20%的依从性等于增加患者PANSS总分3.1分(P0.0001)-20-15-10-500102030405060708090100PANSSin依从性增加症状严重度下降药物占有率(MPR),%Henry.A.Nasrallah,ActaPsychiatrScand2007:1-8依从性对患者症状的影响29复发给患者造成不可逆的脑损伤复发使患者认知功能进一步受损复发使患者工作、交际和生活能力进一步丧失复发使患者生活质量下降许多停止治疗后复发的患者，其功能将不能再达到先前的水平LiebermanJA,etal.JClinPsychiatry1996;57(suppl9)5-9.SheitmanBA,etal.PsychiatricRes.1998:32:143-150.30发病/缓解的总病程(月)和侧脑室体积(β=.47;P.0001)0.0020.0040.0060.0080.00发病和缓解(T0-T5)-40.00-20.000.0020.0040.0060.0080.00d_lat_T0-T5corrRSqLinear=0.309CahnWetal.Inprogress.31复发使精神分裂症治疗变得愈加困难47.076.5130.0020406080100120140第1次复发第2次复发第3次复发达到缓解的天数*随着连续复发次数的增加，平均需要更多的时间达到缓解(N=10)精神分裂症患者的复发率（1年）derivedfromLiebermanJ,etal.JClinPsychiatry1996;57(Suppl.9):68–7132降低复发与药物本身的疗效、耐受性相关是否能有效管理患者的依从性相关患者及家属的配合度相关（是否对疾病有正确的认识，是否有坚持治疗的正确理念）LehmanAF,etal.AmJPsychiatry2004;161(suppl2):1-56.SwartzMS,etal.SchizophrBull2003;29(1):33-43.Kelly,GR,etal.(1987).SocSciMed,25(11),1205-1211.如何降低复发与治疗有效性33实践的启示精神分裂症的治疗应当早期持续应当采取各种努力预防精神病复发长效注射剂型抗精神病药是达到这一目标最有效治疗方式34长效抗精神病药的优势改善治疗依从性预防复发提高抗精神病药物疗效，改善耐受性节约了家属的时间成本，不需每天提醒服药35*Emsleyetal,JClinPsychophatrm2008长效针剂明显降低复发率36口服和长效氟奋乃静的比较03691215182124在社区生活时间（周）HogartyGEetal.ArchGenPsychiatry.1979;36:1283-1294.口服氟奋乃静(n=50)氟奋乃静癸酸酯(n=55)9–8–7–6–5–4–1003–生存比率–37精神分裂症的维持治疗如果患者对药物治疗具有疗效，应以治疗量继续治疗至少6个月，以后应坚持维持治疗，改善预后，预防复发应给予心理治疗干预和教育—中国精神障碍防治指南200338精神分裂症的维持治疗当患者处于疾病稳定期，应定期进行以下评估：*评估阳性、阴性、情感症状和认知功能，以及药物不良反应*评估治疗依从性水平*检查药物不良反应的体征及实验室指标，如运动障碍、体重、血象和血生化指标—中国精神障碍防治指南200339精神分裂症的维持治疗维持期的药物治疗*很多临床研究支持药物维持治疗可进一步提高疗效，改善预后，预防复发*患者如无阳性症状，剂量可酌减*长效药物对大多数患者有利—中国精神障碍防治指南200340精神分裂症的维持治疗长效抗精神病药物的优点*用药方便：每2-5周注射一次，便于治疗管理，出差、外出活动不受影响*治疗依从性提高，可避免漏服药、误服药41精神分裂症的维持治疗*已有大量临床经验和研究说明长效针剂的疗效确切、不良反应较轻、耐受性好*有益于社会功能的恢复42精神分裂症的维持治疗常见长效抗精神病药物*氟哌啶醇癸酸酯—哈力多®*氟奋乃静癸酸酯—滴加®*哌泊噻嗪棕榈酸酯43氟哌啶醇癸酸酯（哈力多）特点有效控制精神分裂症的多种症状氟哌啶醇为第二代经典型抗精神病药，在欧洲和中国仍然为一线用药——有效、方便，不良反应轻，患者依从性好44氟哌啶醇癸酸酯（哈力多）特点本品为长效针剂，一次注射可维持4周的稳定疗效，用药方便，次数少，患者依从性好，不良反应发生率低-适用于缓解期精神分裂