产后出血预防与处理指引丁霄雁

产后出血预防与处理指南淄博市中心医院丁霄雁概述发病率：10.8%与出血量测量有关是孕产妇死亡的首位原因定义产后出血：胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml难治性产后出血：是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。严重产后出血：是指胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml原因与高危因素宫缩乏力胎盘因素产道损伤凝血功能障碍产后出血的诊断最佳标准：判别失血量占总血容量的百分比妊娠末期总血容量（L）：非孕期体重（kg）×7%×（1+40%）非孕期体重（kg）×10%孕末期体重（kg）×7%•估计失血量的方法：•称重法或容积法•监测生命体征、尿量和精神状态•休克指数法：心率/收缩压（mmHg）•血红蛋白含量测定产后出血的诊断产后出血的诊断失血速度：也是反映病情轻重的重要指标反映失血量的重症指标(1)每分钟的失血量＞150ml(2)3h内出血超过血容量的50%(3)24h内出血量超过全身血容量总量产后出血的预防循证医学研究表明：积极干预第三产程能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度。具体内容包括：（1）坚持一个核心，预防性使用宫缩剂。（2）常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带。（3）不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血，但产后应触摸宫底，了解子宫收缩情况。（4）不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出。产后出血的“三级”抢救方案根据产后出血量情况，将其分为：预警期、处理期和危重期抢救方案1、预警期2、处理期3、危重期一级抢救方案二级抢救方案三级抢救方案（一）预警线：产后2h内出血量＞400ml一级急救处理1、求助2、建立两条可靠的静脉通道；3、吸氧；4、监测生命体征和尿量；5、检查血常规、凝血功能，交叉配血6、积极寻求出血原因并进行处理（二）处理线：出血量达500~1500ml二级急救处理1、病因治疗：a）宫缩乏力；b）胎盘原因c）产道损伤d）凝血功能障碍2、抗休克治疗（三）危重线：出血量＞1500ml三级急救处理1、继续抗休克和病因治疗2、呼吸管理、容量管理3、DIC的治疗4、使用血管活性药物5、纠正酸中毒6、应用抗生素7、必要时子宫动脉栓塞或子宫切除8、重要脏器功能保护9、重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）产后出血的处理原则子宫收缩乏力1加强宫缩：1）子宫按摩或压迫法2）应用宫缩剂3）止血药物4）手术治疗子宫收缩乏力1•应用宫缩剂•（1）缩宫素：一线药物•（2）卡前列素氨丁三醇•（3）米索前列醇•（4）其他药物•止血药物•推荐使用氨甲环酸子宫收缩乏力1•手术治疗•（1）宫腔填塞•（2）B-Lynch缝合•（3）盆腔血管结扎•（4）经导管动脉栓塞术•（5）子宫切除术子宫收缩乏力1•宫腔填塞•宫腔水囊压迫•宫腔纱条填塞•放置24-48小时后移除•术中、术后均需配合宫缩剂应用子宫收缩乏力1•B-Lynch缝合子宫收缩乏力1•盆腔血管结扎子宫收缩乏力1胎盘因素2胎盘滞留伴出血胎盘残留胎盘植入凶险性前置胎盘产道损伤31）查明损伤部位，缝合恢复解剖结构，发现血肿尽早处理。2）子宫体内翻3）子宫破裂凝血功能障碍4一旦确诊迅速补充相应的凝血因子：血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原急性大出血，代偿能力强，拐点明显需积极输血提高携氧能力，维持高氧耗；当大量出血时，在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC。•红细胞悬液•血红蛋白水平100g/L可不考虑输血•血红蛋白水平60g/L几乎都需要输血•血红蛋白水平70g/L应考虑输血•如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征凝血功能障碍4•新鲜冰冻血浆：•保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10~15ml/kg。•大量输血者，应早期输注FFP,输注比例FFP：红悬=1:1~2凝血功能障碍4凝血功能障碍4•血小板计数：•治疗目标是维持血小板计数在50×l09/L以上•冷沉淀：•如纤维蛋白原水平高于1.5g/L不必输注冷沉淀•冷沉淀无扩容作用，适合心脏病的凝血功能障碍患者•大输血方案•大量输注红悬早期积极输注血浆及血小板（无需等待凝血功能检查结果）•限制早期输入过多液体扩容•建议红悬、血浆、血小板以1:1:1比例输注。如10u红悬+1000ml血浆+1单位机采血小板。凝血功能障碍4凝血功能障碍4•转诊条件•如果缺乏严重产后出血的抢救条件，应尽早合理转诊。转诊条件包括：•1．产妇生命体征平稳，能够耐受转诊；•2．转诊前与接诊单位充分沟通、协调；•3．接诊单位具有相关的抢救条件。对于已发生严重产后出血且不易转诊者，应当就地抢救，可请上级医院会诊。