高脂血症诊疗常规

1高脂蛋白血症高脂蛋白血症（hyperlipoproteinemia）就是通常所说的高脂血症，它是指血清脂蛋白浓度异常升高，可以简单地将其分为：高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症。按病因又可分为：原发性高脂血症和继发性高脂血症。心血管疾病在我国的发病率逐渐增加。高胆固醇血症、高血压、吸烟被列为冠心病主要危险因素。随血胆固醇的长期增高，冠心病事件的发生率增加，将血胆固醇长期控制于适当水平，不仅可以预防动脉粥样硬化，而且可以减轻动脉粥样斑块，减少冠心病事件。近年来，对高甘油三酯血症在动脉粥样硬化中的意义的认识正在加深。因此，在广大人群中进行高脂血症的防治成为动脉粥样硬化防治的重要环节。合理的饮食与生活调节对防治高脂血症极为重要。调脂药物能部分地控制饮食治疗所不能控制的高脂血症。〖入院评估〗一、病史采集要点1.现病史[1]高脂血症本身的症状：高脂血症患者一般无自觉症状。[2]合并症的症状：①腹部症状：要询问有无腹痛、肝区不适等腹部症状，以确定是否有急性胰腺炎和脂肪肝等高脂血症的合并症②全身性动脉硬化的症状：通过询问有无心绞痛、下肢间歇性跛行和运动语言障碍等神经系统的症状，判断患者心、下肢动脉和脑等主要靶器官动脉周样硬化的发病状况。2[3]一般情况：甲状腺功能低下所致的继发性稿脂血症患者常有院发病的临床表现，如便秘、纳差、畏寒等，要注意询问2.既往史除系统回顾，询问全身各系统的患病史外，要特别注意和继发性高脂血症有关的即往史，要特别主要询问：[1]内分泌疾病：如甲状腺机能低下等[2]肾脏疾病：如肾病综合征等[3]肝脏疾病：如阻塞性黄疸等[4]代谢性疾病：如痛风、糖尿病等[5]用药史：是否服用β受体阻滞剂、皮质类固醇、雌激素、噻嗪类利尿剂等。3.个人史吸烟史、饮食习惯、运动量等4.家族史询问家族中是否有同类患者。二、体格检查要点除常规查体外，应特别注意：1、一般情况：身高、体重、血压、脉搏2、双侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动3、颈动脉血管杂音4、脐周血管杂音5、黄色瘤:高脂血症，特别是家族性高胆固醇血症患者，在体表可出现黄色瘤，其中扁平状黄瘤多见于上、下眼睑；腱黄瘤多位于伸侧肌腱，如鹰嘴，髌和足跟部；而块状黄瘤多见于手掌、肘和臀部36、腹部压痛三、诊断与鉴别诊断要点1.高脂血症的诊断标准：表1高脂血症诊断标准TC*（mmol/L）LDL-C†(mmol/L)HDL-C‡(mmol/L)TG§(mmol/L)合适范围﹤5.20﹤3.12﹥1.04﹤1.70边缘升高5.23-5.693.15-3.61升高﹥5.72﹥3.64﹥1.70减低﹤0.91*：总胆固醇；†：低密度脂蛋白；‡：高密度脂蛋白；§：甘油三酯2.常见的鉴别诊断：主要是鉴别原发性和继发性高血脂，要特别注意以下疾病导致的继发性高脂血症：[1]糖尿病[2]甲状腺机能低下[3]肾病综合征[4]痛风[5]肝脏疾病〖医嘱要点〗一、一般医嘱1、护理：心内科护理常规；2、饮食控制：低脂饮食二、辅助检查1、化验检查：4[1]血、尿、便常规检查，以及电解质，血粘度，血凝分析；[2]检测主要血脂参数：血清TC、LDL-C、HDL-C和TG；[3]和继发性高脂血症有关的检查：检查项目目的血糖、OGTT判断有无糖尿病T3、T4、TSH、FT3、FT4了解甲状腺功能尿常规、血肌酐、血尿素氮判断肾脏功能血尿酸诊断痛风谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素等了解肝脏功能2、特殊检查必要时可检测脂蛋白电泳和基因学检查等特殊项目，以进行高脂血症的进一步分型，或确定治疗方案三、治疗计划1.治疗阈值和靶目标：根据高脂血症患者是否为冠心病和是否存在冠心病的危险因素制定治疗阈值和靶目标，具体见表2。表2中国血脂异常防治建议的血脂治疗目标值和开始治疗的水平值病人状况饮食疗法开始水平药物治疗开始水平治疗目标值动脉粥样硬化病(—)其他危险因子(一)TC＞5.72mmol／LTC＞6.24mmol/LTC＜5.72mmol／LLDL-C＞3.64mmol／LLDL-C＞4.16mmol／LLDL-C＜3.64mmol/L动脉粥样硬化病(—)其他危险因子(十)TC＞5.20mmol/LTC＞5.72mmol／LTC＜5.20mmol／LLDL-C＞3.12mmol／LLDL-C＞3.64mmol／LLDL-C＜3.12mmol／L动脉粥样硬化病(十)TC＞4．68mmol／LTC＞5.20mmol／LTC＜4.68mmol／L5LDL-C＞2.60mmol／LLDL-C＞3.12mmol／LLDL-C＜2.60mmol／L2.治疗方法[1]治疗性生活方式调节：主要包括减轻体重、增加运动、控制饮食等。[2]药物治疗：①HMG—CoA还原酶抑制剂(他汀类)：种类和剂量：见表3。适应证：适用于高胆固醇血症和以胆固醇增高为主的混合性高脂血症。副作用：肌肉损害：包括肌炎、肌痛和横纹肌溶解症肝脏毒性：主要表现为血ALT和AST增高其它：胃肠功能紊乱、恶心、失眠及皮疹等。禁忌症：活动性或慢性肝病是绝对禁用，相对禁忌：②贝特类药物：种类和剂量：见表3。适应证：适用于高甘油三酯血症和以甘油三酯增高为主的混合性高脂血症。副作用：肌肉损害：包括肌炎、肌痛和横纹肌溶解症肝脏毒性：主要表现为血ALT和AST增高其它：恶心、腹胀和腹泻等胃肠道症状，偶见头痛、乏力、皮疹、脱发、阳瘦或性欲减退。禁忌症：严重的肾脏和肝病疾病③烟酸类药物：6种类和剂量：见表3。适应证：适用于高甘油三酯血症和高胆固醇血症副作用：主要是面色潮红；高血糖；高尿酸血症（或痛风）；上消化道不适；肝毒性禁忌症：糖尿病，高尿酸血症和消化性溃疡时禁用。④胆酸鳌合剂：主要通过阻断胆汁酸的肠肝循环，降低血中胆固醇浓度，但由于副作用较大，目前已很少使用。⑤其它：主要有中药、不饱和脂肪酸等。这些药物虽然有轻中度的降脂作用，但对临床预后的影响还需进一步研究。表3不同降脂药物的剂量范围药物种类剂量范围洛伐他汀20-80mg，QN辛伐他汀20-80mg，QN普伐他汀20-40mg，QN氟伐他汀20-80mg，QN阿托伐他汀10-80mg，QN非诺贝特200mg，QD苯扎贝特400mg，QD吉非罗齐600mg，BID缓释型900mgQD烟酸1.5—3g／天口服3.药物选用：[1]高甘油三酯血症：主要选用贝特类药物。7[2]高胆固醇血症：主要选用他汀类药物。[3]混合性高脂血症：当甘油三酯500mg/dL时，首先降低LDL-C，待LDL-C达标后再考虑将甘油三酯；如甘油三酯500mg/dL,首先降甘油三酯，亦防发生急性胰腺炎。[4]低高密度脂蛋白胆固醇血症：低高密度脂蛋白胆固醇血症往往合并高甘油三酯血症，首先按高甘油三酯血症的原则治疗。对单纯的低高密度脂蛋白胆固醇血症可选用贝特类或烟酸类药物。〖病程观察〗一病程观察在降脂药物使用的过程中必须监测不良反应，具体操作见表5表5降脂药物不良反应监测监测项目随访计划头痛、消化不良等治疗前评价患者有无上述症状，开始用药后6-8周再次评价症状肌痛、肌无力治疗前观察有无肌肉症状和检查CK水平。开始治疗后6-12周评价肌肉症状。当患者出现肌痛、肌无力等症状时再检测CK水平ALT、AST治疗前检测ALT/AST，约治疗后12周左右再次检测ALT/AST，然后一般每年检测一次即可二疗效分析和处理高脂血症患者的治疗目标和疗效判定见表2，其对策如下：开始降低LDL药物治疗：他汀类药物或烟酸若LDL未达标,加大他汀类药物或烟酸的剂量若LDL仍未达标,强化药物治疗或请教血脂专家监测对治疗的反应和坚持治疗情况6周6周4-6月