麻醉与内分泌(08)

麻醉与内分泌系统AnesthesiaandEndocrineSystem延边大学临床医学院麻醉学教研室教学要求掌握：麻醉、手术引起内分泌功能的影响；熟悉：激素(hormone)的分类及作用机制；了解：内分泌系统的解剖及生理功能。第一节内分泌系统功能概述概念：内分泌系统是由内分泌腺和分散存在于某些机体组织器官中的内分泌细胞组成的一个信息传递系统。通过释放具有高效能的生物活性的化学物-激素调节靶细胞的活动。功能：调节机体的基本生命活动；对机体内、外环境的变化作出反应，以保持机体内环境的相对稳定。概述内分泌腺：垂体、甲状腺、肾上腺、胰岛、甲状旁腺、性腺和松果体等。内分泌细胞：在胃肠道、下丘脑、心脏、血管、肺、肾、皮肤、胎盘等器官中均在。一、下丘脑–垂体系统二、甲状腺三、甲状旁腺四、肾上腺五、胰岛一、下丘脑–垂体系统㈠下丘脑⒈解剖：丘脑下部、第三脑室周围。⒉生理：下丘脑神经元能够分泌具有内分泌功能的激素：TRH、CRH、GnRH、FRH、LRH、SRH、SRIH、PRH、PRIH、MRH、MRIH。㈡垂体⒈解剖：大脑底部，分为腺垂体、神经垂体。⒉生理作用：1.促激素：促肾上腺皮质激素（ACTH）、促甲状腺激素（TSH）、促卵泡激素（FSH）、黄体生成素（LH）—通过刺激其他内分泌腺体而实现调节功能；2.生长激素（GH）、催乳素（PRL）、促黑激素（MSH）—直接作用于靶器官。二、甲状腺㈠解剖：最大内分泌腺㈡生理作用：分泌甲状腺激素和降钙素；甲状腺激素主要为T3和T4；储存于甲状腺内。⒈甲状腺激素⑴概述外周组织将T4转化为T3，结合活性为T4的10倍。受促甲状腺激素（TSH）的调节，少量呈游离状态发挥作用。游离状态与结合状态相互转化-维持动态平衡。甲状腺激素与血浆蛋白结合的意义:★形成缓冲库-维持游离状态甲状腺激素水平；★防止从尿中丢失。⑵生理作用：蛋白质、糖、脂肪代谢：通过对细胞DNA转录的调节影响mRNA的形成，促进肌肉、肝、肾的蛋白质合成。生长发育：促进组织分化、生长、发育和成熟。神经系统的作用：促进胎儿期大脑发育。心血管活动的影响:心率增快，心收缩力增强，心输出量和心脏做功增加。其他：对生殖系统的发育。⒉降钙素⑴由甲状腺滤泡旁细胞分泌。⑵受体主要分布在骨和肾。⑶基本作用是降低血钙和血磷。直接通过抑制破骨细胞的活性，增加尿中钙、磷排除。⑷受血钙浓度调节，浓度增高↑→分泌↑。㈠解剖㈡生理作用合成和分泌甲状旁腺激素（PTH）：PTH半衰期为20~30分钟；主要在肝内水解灭活；代谢产物经肾排出；维持血钙稳态-主要激素，总效应：↑血钙和↓血磷。三、甲状旁腺四、肾上腺㈠解剖肾上腺㈡生理作用肾上腺皮质90%肾上腺肾上腺髓质：由嗜铬细胞构成，分泌和储存10%儿茶酚胺类激素球状带束状带网状带盐皮质激素：醛固酮糖皮质激素：皮质醇性激素1.盐皮质激素以醛固酮的生物活性最强生理作用：⑴维持体内钠和钾离子平衡；⑵起保钠、保水、排钾的作用；⑶使细胞外液量和循环血量相对恒定。分泌调节：⑴肾素-血管紧张素；⑵血液中Na、K的浓度；⑶垂体分泌的促肾上腺皮质激素。2.糖皮质激素主要为皮质醇和少量的皮质酮⑴对物质代谢的调节：显著升血糖；促进肝外组织（尤其是肌肉组织）蛋白质分解；促进脂肪分解和脂肪酸在肝内的氧化过程。⑵对功能系统的作用：血液系统：增加红细胞、血小板血管系统：维持正常血压和血容量神经系统：提高中枢神经系统的兴奋性消化系统：促进胃酸、胃蛋白酶原的分泌。3.肾上腺素、去甲肾上腺素生理作用：（1）调节代谢：促进糖原分解、↑血糖；加速脂肪分解、产热↑、↑基础代谢率；促进促肾上腺皮质激素和促甲状腺素的分泌。（2）调节器官的活动：兴奋心脏，正性肌力作用；使小动脉和小静脉收缩；支气管平滑肌松弛。（3）参与应急反应：机体在紧急情况时，参与机体内交感-肾上腺髓质系统功能紧急动员的过程。五、胰岛（一）解剖：A细胞B细胞D细胞PP细胞20%，胰高血糖素；75%,分泌胰岛素；5%，生长抑素；少量，胰多肽。胰岛细胞（二）胰岛素的生理作用⑴糖代谢:增加糖的去路，减少糖的来源→降低血糖。促进葡萄糖摄取，加速葡萄糖氧化、利用。促进糖原合成，抑制糖原分解。促进葡萄糖转变为脂肪。⑵脂肪代谢:促进葡萄糖进入脂肪细胞，促进脂肪合成。抑制脂肪酶的活性，减少体内脂肪分解。促进肝细胞合成脂肪酸，贮存于脂肪细胞。⑶蛋白质代谢:主要促进蛋白质合成抑制其分解。使氨基酸进入细胞的过程加速。使细胞核生成DNA和RNA过程加快。使核糖体的翻译过程加强。（三）胰岛素分泌的调节血糖浓度的调节:最重要的因素，B细胞敏感，≺2.78mmol/L时，无分泌；≻13.88mmol/L时，最大限度血液氨基酸和脂肪酸的调节:精氨酸和赖氨酸作用最强其他激素的调节作用:促胃液素、促胰液素、抑胃肽、生长激素等。靶器官→肝，主要作用与胰岛素相反→血糖↑促进糖原分解和糖异生，抑制肝糖原的合成。加快脂肪分解，游离脂肪酸升高。大剂量时，类似儿茶酚胺→心收缩力↑、心率↑、心输出量↑分泌的调节:血糖水平，血糖↑→分泌↓，血糖↓→分泌↑（四）胰高血糖素的生理作用第二节麻醉、手术对内分泌功能的影响一、麻醉、手术对下丘脑、垂体功能的影响二、麻醉、手术对甲状腺功能的影响三、麻醉、手术对肾上腺皮质功能的影响四、麻醉、手术对交感-肾上腺髓质功能的影响五、麻醉、手术对胰腺内分泌功能的影响一、麻醉、手术对下丘脑、垂体功能的影响⒈麻醉性镇痛药:吗啡-抑制垂体ACTH分泌。哌替啶-抑制垂体分泌ACTH。⒉静脉麻醉药(1)巴比妥类-抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能，刺激抗利尿激素;(2)酚噻嗪类-使用时间长可抑制下丘脑垂体→ACTH↓;(3)氯胺酮和羟丁酸钠-使血浆ACTH浓度增高，对促甲状腺素无影响。⒊吸入麻醉药(1)乙醚:明显刺激内分泌系统活性→抗利尿激素、生长激素、ACTH↑；(2)氟烷:较乙醚轻，对促甲状腺激素没有影响；(3)甲氧氟烷:对抗利尿激素、生长激素有明显增高趋势，较乙醚轻；(4)恩氟烷、异氟烷:对内分泌影响较小。4.麻醉方法(1)椎管内麻醉:对下丘脑-垂体的影响较全麻小，血浆ACTH、促甲状腺素、生长激素等均无变化。(2)全麻:对内分泌的影响较椎管内麻醉显著。ACTH、抗利尿激素、β-内啡肽等均显著增高。大剂量芬太尼麻醉时，上述变化可明显减轻。5.手术对内分泌系统的影响手术创伤使抗利尿激素↑，手术越大增加的幅度越大，腹膜刺激及内脏牵拉更使抗利尿激素↑。⒈应激情况下，如创伤、缺氧、出血、疼痛时β-内啡肽↑⒉缺氧初期:兴奋下丘脑-垂体功能→分泌ACTH以刺激皮质醇的释放，但严重缺氧时反而受到抑制。⒊低温情况下，皮质醇分泌是降低的。二、麻醉、手术对甲状腺功能的影响术前用药:巴比妥类，阿片类等无影响。吸入麻醉药:乙醚兴奋内分泌活动，其余影响不大。静脉麻醉药:硫喷妥钠，氯胺酮无明显影响。麻醉方式:低温时，降温初期亢进，随着温度降低而被抑制。椎管内麻醉和全麻无明显差异。手术刺激→T3和T4↑三、麻醉、手术对肾上腺皮质功能的影响术前用药:巴比妥类，阿片类等降低皮质醇的分泌。吸入麻醉药:乙醚增加皮质醇的浓度，其余有一定的抑制作用。静脉麻醉药:硫喷妥钠、氯胺酮→皮质醇↑；依托米脂有抑制麻醉方式:椎管内麻醉影响不大，全麻不同用药有影响。手术刺激:一些手术和广泛烧伤时由于垂体ACTH↑→皮质醇急剧升高。低血压、缺氧→垂体ACTH↑→皮质醇↑，但重度缺氧时抑制。低温时，皮质醇↓四、麻醉、手术对交感-肾上腺髓质功能的影响术前用药:哌替啶、阿托品及东莨菪碱变化不大或略高。吸入麻醉药:乙醚增加儿茶酚胺，主要是去甲肾。其余有一定的抑制作用。静脉麻醉药:硫喷妥钠影响不大，氯胺酮→儿茶酚胺↑，加用阿片类药后无明显增高。麻醉方式:椎管内麻醉的影响小。手术:术中低温下降到32℃→儿茶酚胺↑，进一步下降到24℃时恢复基础水平。血容量不足、低氧血症、二氧化碳蓄积→儿茶酚胺分泌增加。酸中毒→交感神经活动增强→肾上腺素↑，碱中毒→肾上腺素↑。五、麻醉、手术对胰腺内分泌功能的影响术前用药:巴比妥类、吗啡时血浆胰岛素无变化。吸入麻醉药:乙醚增加儿茶酚胺↑，血糖增高2-3倍。恩、异氟醚时血糖无变化。静脉麻醉药:硫喷妥钠对胰岛素无影响。麻醉方式:腰麻下行下腹部手术可阻滞高血糖及胰岛素的变化。硬膜外下行盆腔手术，术中未见高血糖。高位时胰岛功能↓。手术:术中低温时胰腺功能受到抑制→胰岛素分泌↓→血糖↑。术后升高，第一天高峰，几天后↓。总结1.全身麻醉的影响较椎管内麻醉为大；2.麻醉对内分泌功能的影响较手术为小；3.中、小手术较大手术影响要小；4.吸入麻醉药影响较静脉麻醉药大。5.低氧血症、出血、低血压休克时加重内分泌功能的影响。第七章麻醉与内分泌1.教学内容内分泌系统生理功能：主要调节代谢、生长、发育、生殖、衰老等生理过程，以维持机体代谢和内环境的稳态。麻醉对内分泌功能的影响：麻醉、手术对下丘脑－垂体功能的影响（ACTH，TSH，GH，PRL，ADH），麻醉、手术对下丘脑－垂体－甲状腺轴功能的影响（甲状腺激素），麻醉、手术对下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的影响（皮质醇）及对肾上腺髓质功能的影响。2.教学基本要求了解内分泌系统的生理功能、激素的种类及其作用机制。掌握麻醉对内分泌功能的影响：麻醉、手术对下丘脑－垂体功能的影响，麻醉、手术对下丘脑－垂体－甲状腺轴功能的影响，麻醉、手术对下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的影响及对肾上腺髓质功能的影响。熟悉应激的概念及反应过程。3.重点与难点重点：麻醉、手术引起内分泌功能（垂体、甲状腺、肾上腺、胰腺）的影响。难点：1)麻醉、手术对下丘脑、垂体功能的影响。2)麻醉、手术对甲状腺功能的影响。3)麻醉、手术对肾上腺皮质功能的影响。4)麻醉、手术对交感-肾上腺髓质功能的影响。5)麻醉、手术对胰腺内分泌功能的影响。Thanksforyourattentions!