工程款支付申请(核准)表

工程款支付申请（核准）表工程名称：标段：编号：致：（发包人全称）我方于至期间已完成了工作，根据施工合同的约定，现申请支付本期的工程款额为（大写）（小写），请予核准序号名称金额（元）备注1累计已完成的工程价款2累计已实际支付的工程价款3本周期已完成的工程价款4本周期完成的计日工金额5本周期应增加和扣减的变更金额6本周期应增加和扣减的索赔金额7本周期应抵扣的预付款8本周期应扣减的质保金9本周期应增加或扣减的其它金额10本周期实际应支付的工程价款承包人（章）承包人代表日期复核意见：□与实际施工情况不相符，修改意见见附件：□与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。监理工程师日期复核意见：你方提出的支付申请经复核，本期间已完成工程款额为（大写）（小写），本期间应支付金额为（大写）（小写）。造价工程师日期审核意见：□不同意□同意，支付时间为本表签发后的15天内。。发包人（章）发包人代表日期注：1、在选择栏中的“□”内作标识“√”；2、本表一式四份，由承包人在收到发包人（监理人）的口头或书面通知后填写，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。