温病学重点

【温病学】是研究温病发生发展规律及其预防和诊治方法的一门学科。他的任务主要在于阐明温病的病因、发病、病理变化、诊断方法，及其预防和治疗措施。“温病”一名最早见于《皇帝内经》【刘完素】倡导火热论，是寒凉派的代表人物，使温病在摆脱伤寒体系束缚的道理上向前推进了一步。后世有“伤寒宗仲景，热病崇河间”之说。【王履】，首先提出温病应从伤寒体系中分化出来。强调“温病不得混称伤寒”。清代温病学家吴鞠通评价王履“始能脱却伤寒，辩证温病”。吴又可——《瘟疫论》叶天士——《温热论》薛生白——《湿热病篇》吴鞠通——《温病条辨》王孟英——《温热经纬》温病四大家：叶、薛、吴、王杨栗山——《伤寒瘟疫条辨》余霖《疫疹一得》柳宝诒《温热逢源》雷丰《时病论》俞根初——《通俗伤寒论》【温病】是感受温邪而引起的，以发热为主症，多具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。【温病的特点】①有特异的致病因素——温邪②多具有传染性、流行性、季节性、地域性③病程发展有一定的规律④临床上起病急、传变快；发热为主症，热象偏重；易化燥伤阴；易内陷生变【温病的命名】以发病季节为依据：春季的春温、冬季的冬温以时令主气为依据：春季的风温，夏季的暑温，长夏季节的湿温以发病季节结合季节主气：秋燥以临床表现特点为依据：大头瘟、烂喉痧、疟疾、霍乱根据疾病流行情况命名：瘟疫，或称天行病、时行病【温病的分类】根据病因性质分：湿热、温热根据发病初起的特点分：新感温病、伏邪温病【温病与伤寒的联系和区别】伤寒、温病均有广义、狭义之分。广义伤寒是一切外感热病的总称，温病无论是广义的还是狭义的都当隶属于广义伤寒范围。温病隶属于广义伤寒而有别于狭义伤寒。【温疫】是一类具有强烈传染性并能引起流行的具有温热性质的一类疫病，往往来势迅猛，病情较重，危害性较大。【温病与温疫在概念上的联系与区别】温病是一切温热性质外感热病的总称，它既包括了具有强烈传染性和流行性的外感热病，也包括了传染性、流行性小及少数不传染的温病。温疫则是指温病中具有强烈传染性病能引起大流行的一类。从性质上说二者没有实质性的区别，区别在于其传染性和流行性的大小强弱。【温毒】古代中医文献中有关温毒的含义大致有两种：一是指温病中具有独特表现的一类疾病，即温毒疾患；一是指温病中的一种致病因素，即温热毒邪。前者是疾病名称，后者则是指病因。【风热病邪的致病特点】①多先犯上焦肺卫②易伤肺胃阴津③病情变化迅速【暑热病邪的致病特点】①发病可径犯阳明②易于伤津耗气③易致闭窍动风④易夹湿邪为患【湿热病邪】①起病较缓，传变较慢，病势缠绵②病位以脾胃为主③易困遏清阳，阻滞气机【燥热病邪】①病位以肺为主②易致津液干燥【温热病邪】①病初即导致里热证②病情较重而易闭窍、动风、动血③易耗伤阴液，后期多肝肾阴伤【疫疠病邪】①致病力强②多从口、鼻而入，有特异的病变定位③具有强烈的传染性，易引起流行④为病严重，病情凶险⑤致病有种属的选择性【温毒病邪】①具火热之性②攻窜流走③蕴结壅滞卫气营血辩证表证型病理证候辩证要点备注卫邪郁卫表肺卫失和发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，或咳嗽，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数发热，微恶寒，口微渴气分证的病变范围较大，此以热盛阳明为代表气邪正剧争热炽津伤壮热，不恶寒，反恶热，汗多，渴喜饮凉，尿赤，舌质红，舌苔黄，脉数有力但发热不恶寒，口渴，舌苔黄营热灼营阴扰神窜络身热夜盛，口干反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑点隐隐，舌质红绛，脉细数身热夜甚，心烦谵语，或斑点隐隐，舌红绛血动血耗血瘀热内阻身热灼手，躁扰不安，甚或神昏谵妄，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌质深绛急性多部位、多窍道出血，斑疹密布，舌深绛三焦辩证表证型病理证候辩证要点备注上焦温邪犯肺卫受邪郁肺气失宣发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数发热，微恶风寒，咳嗽邪热壅肺肺气闭阻身热，汗出，咳嗽气促，口渴，舌苔黄，脉数身热，咳喘，舌苔黄湿热阻肺肺失清肃恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，舌苔白腻，脉濡缓身热不扬，胸闷，咳嗽，舌苔白腻邪犯心包邪热内陷机窍阻闭身热，神昏，肢厥，舌蹇，舌绛神昏，肢厥，舌绛湿热酿痰蒙蔽心包身热，神识似清似昧，或有谵语，舌苔腻神识昏蒙，舌苔腻中焦阳明热炽胃经热炽津伤壮热，大汗，心烦，面赤，口渴引饮，舌苔黄燥，脉洪大而数壮热，汗多，渴饮，舌苔黄燥，脉洪大阳明邪结肠道热结传导失司日晡潮热，神昏谵语，大便秘结或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄而燥潮热，便秘，舌苔黄黑燥，脉沉实有力湿热积滞搏结肠腑身热，烦躁，胸闷痞满，腹痛，大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤，舌苔黄腻或黄浊，脉滑数身热，腹痛，大便溏垢，舌苔黄腻或黄浊湿热中阻湿热困阻脾胃，升降失司身热不扬，或高热持续不为汗衰，或烦躁，胸脘痞满，泛恶欲呕，舌苔白腻，或黄腻身热，脘痞，呕恶，舌苔腻有湿热轻重区别下焦肾精耗损邪热久羁耗损肾阴低热，神惫委顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛枯痿，脉虚虚风内动水不涵木虚风内动神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中儋儋大动，手指蠕动或瘛瘲，舌干绛而痿，脉虚弱手指蠕动或瘛瘲，舌干绛而痿，脉虚舌诊的意义：舌苔——卫气舌质——营血【白苔】①舌苔薄白欠润，舌边尖略红：舌苔薄而色白，近似常人之苔，惟欠滋润，且舌边尖色红，为温病初起邪袭卫分的征象，多见于风温初起。风寒表证也可见薄白苔，但质地润泽，舌色正常。②舌苔薄白而干，舌边尖红：舌苔薄白而干燥乏津，舌边尖红。为温病表邪未解，肺津已伤的征象。③舌苔白厚而黏腻：白苔满布，质地较厚，垢腻润泽，紧贴舌面。为湿热相搏于气分之象，多见于湿温病湿于热阶段，湿阻气分而湿浊偏盛的病证。④舌苔白厚而干燥：舌面白苔较厚而干燥，舌质多偏红。为脾湿未化而胃津已伤的征象。也可见于胃燥气伤，气不化液之证。⑤舌苔白腻而舌质红绛：舌苔白垢腻而舌质红绛。为湿遏热伏之征象，即气分湿邪阻遏而致热邪内郁不能外达。此外，营分邪热为气分湿邪所阻也可见到此种舌象。⑥舌白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：舌苔如白粉堆积，润泽滑腻，刮之不尽，舌质紫绛。为湿热秽浊郁闭膜原之象，多见于湿热性质温疫。⑨白霉苔：满舌生白衣，或蔓延或颊颚等处，有如霉状，或生糜点，或如饭粒样附着，或如豆腐渣样，刮之易去。为秽浊之气上泛而胃气衰败之征象，预后多属不良。【黄苔】①薄黄苔：舌苔黄而色淡，苔质较薄。润者为邪热初入气分，里热不盛而津伤不甚；燥者为气分热盛，津液已伤。③苔黄干燥：舌苔不甚厚，色黄干燥，舌质红赤。为气分邪热炽盛，津液受伤的征象。④老黄苔：舌苔色深黄，或如沉香色，或如金黄色，焦躁甚则起芒刺，苔有裂纹。为热结肠腑之征象。⑤黄腻苔或黄浊苔：舌面黄苔满布板贴，细腻润泽，或黄而垢浊。为气分湿热内蕴之征象，见于湿热并重、热重于湿及湿热蕴毒之证。【灰苔】①灰燥苔：舌苔灰厚而干燥，甚则焦躁起刺。为热结肠腑而阴液大伤之征象。②灰腻苔：舌苔灰而腻，润泽或黏液。为温病兼夹痰湿内阻之征象。【黑苔】①黑苔焦躁起刺，质地干涩苍老：舌苔黑而干，中心较厚，焦躁起刺，扪之糙涩无津。多为热结肠腑，肾阴耗竭之征象。②黑苔薄而干燥或焦枯：舌苔黑而干薄无津，燥而无刺，或舌体枯痿，绛而不鲜。为温病后期，邪热深入下焦而肾阴耗损的征象。如舌质红，兼有心中烦不得卧者，为真阴欲竭而壮火复炽所致，即所谓“津枯火炽”。【红舌】①舌尖红赤起刺：舌红而尖部尤甚，且有红刺。多为红绛舌的早期，为心火上炎之征象。②舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点：舌红出现裂纹，或现红点。为心营热毒炽盛之征象。③舌质光红柔嫩：舌质红嫩，望之潮润，扪之却干燥无津。多为邪热初退而津液未复之征象。❤❤【绛舌】①纯绛鲜泽：舌绛而鲜明润泽，不罩苔垢。为热入心包之征象。②绛而干燥：舌绛无苔，干燥无津。为邪热入营，营阴耗伤之征象。⑥绛舌光亮如镜（镜面舌）：舌绛无苔，干燥无津，光亮如镜。为胃阴衰亡之征象。⑦舌绛不鲜，干枯而痿：舌色绛而晦暗，舌体干枯而痿软。为肾阴耗竭之征象，预后不良。❤❤【紫舌】①杨梅舌：舌体紫红而有点状颗粒突起于舌面，状如杨梅。为血分热毒极盛之征象。②猪肝舌：舌色紫而晦暗，干而枯痿，如猪肝色。为肝肾阴竭之征象。预后多不良。【牙齿润燥】①光燥如石：齿面干燥，但仍有光泽。多为胃热津伤，肾阴未竭，病情尚不甚重之征象。亦有见于温病初起者，此时多伴有恶寒无汗等卫表症状，属于卫阳郁闭，表气不通，津液一时不能上布所致。②燥如枯骨：齿而枯燥晦暗而无光泽，状如枯骨。为肾阴枯竭，不能上承于齿的征象，多属预后不良。③齿燥色黑：齿面干燥无津，其色焦黑。为邪热深入下焦，肝肾阴伤，虚风渐动之征象。【齿缝流血】①齿缝流血兼齿龈肿痛：多有胃火冲激而致，其证属实。②齿缝流血而齿龈不肿痛：多由肾火上炎所致，其证属虚，预后较差。❤【斑与疹的形态区别】斑，点大成片，平摊于皮肤，有触目之形，而无碍手之质，压之色不退，消退后不脱屑；疹，点小呈琐碎小粒，形如粟米，突出于皮肤上，扶之碍手、压之而色退，消退后多脱屑。❤【斑疹的成因】斑疹皆为邪热波及营血之征象。“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”斑为阳明热毒——内迫血分——血出肌肉之间——清热凉血化斑疹为太阴风热——波及营分——外发于皮肤——凉营透疹、疏散风热❤❤【斑疹观察色泽】斑疹色泽红活荣润者为顺，标志者邪热滞不甚，血行较畅，正气尚盛，邪热有外透之机；色艳红如胭脂，提示血热炽盛。斑疹色紫赤如鸡冠花，为营血热毒深重的表现。斑疹色黑，属火毒极盛的重险之象。色黑而光亮者，提示热毒虽亢盛，但气血尚充，治疗得法，尚可救治；色黑而隐隐，四旁赤色，为火郁内伏，但气血尚活，用大剂清凉透发，也有转位红色而成可救者；色黑而晦暗，属元气衰败而热毒锢结之象，救治较难，预后甚差。总之，斑疹色泽愈深，其病情越重，如雷丰说“红轻，紫重，黑危”。【审视形态】斑疹松浮洋溢，如洒于皮面者，为邪毒外泄之象，预后大多良好，属顺证。斑疹紧束有根，从皮面钻出，如履透针，如矢贯的者，为热毒深伏，锢结难出之象，预后大多不良，属逆证。斑点中心低凹坑烂，为瘀热锢结，血脉瘀阻，不能外达，预后极差。【注意疏密】“宜见不宜见多”。“宜见”是指斑疹的透发提示邪热得以外透；“不宜见多”指斑疹过于稠密，热毒深重，提示病情危重。【白】白是在湿热性温病发展过程中，因湿热郁阻气分，失于开泄，蕴蒸于肌表所形成的，在皮肤上出现的细小白色疱疹，内含少量浆液。【白的成因】湿热郁阻气分，失于开泄，蕴蒸于肌表所形成的。即叶天士所说的“湿热伤肺”和“湿阻卫分，汗出不彻之故”【白的诊断意义】①辨病证性质在温病过程中如见到白透发，即是诊断湿热之邪在气分的重要依据。多见于湿温、暑湿、伏暑等湿热性温病，尤其在对这些病证误用滋腻之品，或失于轻清开泄时更为多见。②辨津气盛衰→白晶莹饱绽，颗粒清楚明亮，称为“水晶”，在白透发后，每见热势递减，神情清爽，为津气充足，正能胜邪，邪却外达之佳象。→白空壳无浆，如枯骨之色，称为“枯”，每并见身热不退，神志昏迷，或神倦气怯，黏汗自出，脉微弱或细数等症，属津气衰竭，正不胜邪，邪气内陷的危险征象。温病过程中的发热，一般是由于人体感受温邪后，正气抗邪、邪正相争而引起阳热偏盛的结果，是机体对温邪的一种全身性的反应。是人体阳气亢奋的表现，对祛除病邪有一定的作用。是各种温病必有的主要症状。【温病的发热类型】①发热恶寒②寒热往来③壮热④日晡潮热⑤身热不扬⑥发热夜甚⑦夜热早凉⑧低热【战汗】热势持续壮盛日久的病人突然先出现全身战栗，继之全身大汗淋漓，汗出后热势骤降。本症为邪气久在气分流连，邪正相持，正气奋起鼓邪外出之征象。“战则邪正相争，汗则正逐邪出”。温病过程中战汗往往是疾病发展的转折点。战汗后的转归：①战汗后，热退身凉，脉象平和，神清气爽，为正能胜邪，病情向愈之佳象。②战汗后，身热不退，烦躁不安，为病邪未衰，也有可能经过一段时间后再发生战汗。③战汗后，身热骤退，但冷汗淋漓不止，肢体厥冷，躁扰不卧或神情委顿，脉急疾或微弱，此为正不盛邪，病邪内陷而阳气外脱之象。【温病过程中神志异常类型】②❤❤神昏谵语：神昏指神志不清，或意识丧失；谵语指语无伦次或胡言乱语。二者每同时出现，称为