重性精神疾病患者管理

重性精神疾病患者管理萧县疾控中心王伟主要内容*重性精神疾病病例管理办法*重性精神疾病随访内容及技巧重性精神疾病病例管理办法主要内容：重性精神疾病病例管理意义重性精神疾病病例管理策略重性精神疾病个案管理一、重性精神疾病病例管理意义重性精神疾病病例管理的必要性体现在以下几个方面：1、后果危害严重：主要是发病的时候丧失对疾病的自知力或者判断力，缺乏对自己行为的一种控制的能力，可能导致危害公共安全或他人人身安全的行为，甚至出现自杀、自伤的行为。2、患者数字庞大：我们国家15岁以上的重性精神障碍的病人，总约有1600多万人，而且15岁以下内各类精神疾病的患者是有3000万人。3、家属及患者面临的社会压力和精神物质负担沉重，因此对重性精神疾病病例进行管理很有必要。二、重性精神疾病病例管理的对象精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、重性抑郁障碍患者；需要危机干预的人群。三、重性精神疾病病例管理策略1、危重情况处置一般的是危重情况如有暴力、自杀、自伤的危险的行为、有急性的药物反应，或者是出现严重的躯体疾病的患者，甚至服用精神科用药的期间，出现躯体疾病并发症，比如肺炎、脑炎、急性感染、败血症之类的需要马上处理。作为基层的工作人员，对症处理之后，保持生命体征平稳，立即转诊。2、病情不稳定者对于病情有波动的患者，对症治疗之后，转上级医院进行治疗并在2个星期之内还需要随访。三、重性精神疾病病例管理策略3、病情基本稳定患者病情基本上处于不稳定和稳定之间，适当调整剂量，以减轻副作用，并观察4到6个星期。4、病情稳定患者若无其他异常，继续执行目前的治疗方案，每3个月随访一次。在治疗过程中，根据患者治疗效果的不同，对患者的治疗策略是随时改变的，不是一成不变的，需根据情况调整策略，并对转诊或会诊的病人及时做随访。四、重性精神疾病病例基础管理1、随访时对患者及其家属进行康复指导和心理支持。2、针对患者每年至少进行1次健康检查。3、适当增加检查项目，以发现并避免相关疾病的发生。4、随访次数和工作内容根据实际情况酌情制定。五、重性精神疾病病例个案管理1、管理内容针对已经确诊的患者，评估患者的功能损害及面临的问题，根据评估结果制定阶段性治疗方案以及生活职业能力康复措施，并制定实施计划，定期进行效果评估，根据评估结果改进计划，进行随访。五、重性精神疾病病例个案管理2、管理团队以精神科执业医师和护士为主，社会工作者、心理卫生人员参加，管理组成员根据各自特长对患者分工合作，个案管理组负责制定患者个案管理计划。3、管理计划医疗计划，要明确他的病史，对病史有详细全面的了解，便于更好的用药，同时进行精神躯体状况检查，进行危险性的评估，还有服药的依从性的评估，还有药物不良反应的评估，再制定用药方案；生活职业康复训练计划，一般的是从病人的个人的日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、还有社区适应的方面，职业与学习状况的方面进行评估。先评估他的这方面的一些依从性，再评估他在这方面的一些能力，然后再做一些有针对性的一种计划。4、计划实施个案管理员负责帮助患者与家属执行。执行过程中管理员不断完善计划；执行过程中管理员与患者与家属属于平等、协作关系。五、重性精神疾病病例个案管理5、管理程序6级危险性评估，如下：0级：无任何以下1-5级中的任何行为；1级：口头威胁、喊叫、无打砸行为；2级：打砸行为局限在家里，能被劝说制止；3级：明显不分场合的打砸行为，针对财物，不能接受劝说而停止；4级：不分场合持续的打砸行为，针对财物或人，不能接受劝说而停止；5级：无论在家里还是公共场合，持管制性危险武器，针对人的任何暴力行为，或纵火、爆炸等行为。五、重性精神疾病病例个案管理6、注意事项：（1）对新入患者进行危险评估。（2）每次随访都要进行危险评估。（3）一旦发现危害行为或不良反应，及时通告家属，并做相应处理。（4）如果我们处理不到的话，我们可以请上级老师指导我们，或者是请精神科职业大夫帮助我们、协助我们去做；（5）危险评估3级以上，要做一些相应处置，做积极的干预。六、分级管理1、一级管理危险性评估在1到5级的患者，符合下列其中之一的属于一级管理：（1）半年内出现过口头威胁、喊叫、但无打砸行为；（2）半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者。（3）半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯中华人民共和国治安管理处罚法）的其他行为；（4）半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者。六、分级管理2、二级管理主要针对危险性评估为0级的患者。3、三级管理危险性评估为0级，符合下列其中之一的属于三级管理：（1）病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗；（2）病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，六、分级管理4、四级管理危险性评估为0级，病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为。5、随访时间一级管理患者：2周内随访，连续观察4-6周药物疗效。二、三、四级管理患者：每3个月随访一次。六、分级管理6、注意事项（1）随访内容需包含基础管理、危险性及社会性三个方面。（2）随时根据效果评估提出建议，完善计划。（3）发现情况及时向上级汇报。（4）为病情不稳定者寻找原因并处理。（5）对有不良心理反应者提供心理援助。（6）对功能缺陷者提供康复指导。（7）对恢复工作学习者提供连续性支持。（8）争取家属参与个案管理。六、分级管理*7、用药原则*（1）安全性目标：既能控制症状，又避免出现严重药物不良反应。*?考虑患者方面充分考虑患者的年龄、躯体状况、药物的耐受性、躯体合并症的等相关情况。*?考虑药物方面考虑药物的特点避免副作用*?排除用药禁忌症*?处理不良反应*?血药浓度检测。六、分级管理*（2）及时性及早的用药，一旦发现有用药的指征，我们就尽早用药。*（3）有效性使用对患者有效果的药物*（4）经济性要根据患者的实际经济状况来进行考虑，不要造成太大负担。*（5）个体化根据不同患者不同情况使用不同药物（6）单一性精神科药物之间相互作用比较明显，尽可能的使用单一药物。六、分级管理*（7）系统性用药时需要根据发病症状、相关病史及治疗情况的体统的分析制定方案。*（8）长期性治疗过程是长期的，不可轻易停药六、分级管理*8、效果评估*（1）治疗有效性*（2）遵从医嘱情况*（3）心里、社会功能损害减轻情况*（4）参与社会生活程度、能力改善或发展情况*（5）客观处境和自我感受改善情况重性精神疾病随访内容及技巧主要内容：重性精神病人随访内容重性精神病人随访技巧一、重性精神病人随访意义对重性精神病人进行随访的意义在于：病情观察（躯体和精神状况）；健康教育和康复指导；患者、家属心理支持；维持社会公共利益、防止意外事故发生；专业人员积累经验和学科进步。二、重性精神病人随访内容（一）一般情况了解1、意识状态。是指意识是否清楚，是疾病诊断的重要前提。一边谈话，一边观察谈话能否唤起患者的注意，注意力是否集中或易转移，对问题能否理解，应答速度、定向（时间、地点、人物询问）和记忆（远、近记忆）。2、仪态。了解着装是否整洁，是否整齐，有无过分装饰或不修边幅，皮肤有无伤痕，年貌是否相符，态度与举止可用安静、自然、活跃、迟缓、单调、沉默、紧张、敌对、敏感描述。二、重性精神病人随访内容3、接触。了解患者对医生和周围其他人的交往情况，可用良好、欠佳、不良等描述。4、言语。通过观察和交谈了解患者音调高低、语流速度和言语内容，有无自言自语，言语增多、减少或中断。回答是否切题，中心内容是否明确。有无病理性述、音联意联、重复言语、模仿言语及创新词等。二、重性精神病人随访内容5、睡眠、饮食和体重。了解入睡时间、夜间觉醒次数、再入睡是否困难、有无早醒、醒转时间、起床时间、起床之后的感受。饮食方面要了解次数、量、三餐食物构成、其他零食，食欲，关注体重的增加、减轻、维持。6、大小便情况。了解大小便次数、性状、颜色、变化情况、相关饮食、饮水、服药、运动情况。二、重性精神病人随访内容7、疾病自知力。患者对自己精神状态的认识和判断能力。如问：你觉得自己有病吗？、为什么说自己有病？检查结果用自知力存在、部分存在、丧失描述。8、病情变化随访，躯体和精神状况。9、躯体情况。了解有无不良躯体主诉，如头痛、头昏、疼痛、腹痛、腹泻等，警惕、确认和排除躯体疾病共病情况等。检查体温、脉搏、呼吸、血压，内科和神经系统查体，并记录。二、重性精神病人随访内容10、精神检查（1）感知觉主要观察有无错觉、幻觉与感知综合障碍，直接询问：还有人在议论你吗？观察表情与行为表现：自语自笑、得意洋洋、东张西望、攻击或逃避行为、棉花塞耳、猜疑目光注视并拒食。（2）思维活动?思维连贯性：思维散漫（破裂），分析患者言语内容前后是否围绕同一主题进行。二、重性精神病人随访内容*?思维逻辑性：前后是否存在因果、转折、推理、演绎的关系。*?思维内容：被害妄想、夸大妄想、钟情妄想等。（3）情感活动即要观察外部表情，又要询问内心体验，在了解其内心体验时，还应注意是否与外部表现和谈话内容协调一致。二、重性精神病人随访内容（4）意志和行为通过谈话了解患者的意志是否正常、增强或减退，如问你对今后有何打算？在家里你感到生活的怎样？有何要求？等，观察有无动作增多或减少、奇异动作、蜡样屈曲、违拗、木僵状态，紧张综合症、强迫行为等。二、重性精神病人随访内容*（5）认识水平*记忆力：远近记忆（如早餐内容、小学同学名字）*理解力：如对成语忘恩负义的解释。*判断力：如过河拆桥是好事吗？*比较：如桌子和凳子有什么不一样？*注意力：观察注意持续时间、强度、焦点注意。*常识：如一年有哪几个季节?国庆节是哪天？*计算力：心算连续递减100－7等多少？此法有助于了解患者的注意、计算及数字保持能力。二、重性精神病人随访内容*（6）其他内容*强制性思维：你觉得自己可完全控制思考吗？、有否觉得自己思考受别人支配？。*思维插入：你有突然思考消失，有某种思想插入你的脑中？*强迫观念和行为：控制不住，明知没有必要，否则焦虑不安。如控制不住想别人会传染我细菌，促使自己反复不断洗手。*强迫性仪式动作：如必须按照以下顺序进行：先穿鞋，后穿衣服，再穿裤子。二、重性精神病人随访内容（二）躯体疾病处置和精神科用药情况1、躯体疾病处置和服药情况?躯体疾病治疗和服药情况包括名称、用量、用法、服药后病情变化和不良反应。?躯体疾病服药与重性精神疾病服药相互拮抗、促进和错时服药情况。?手术前患者精神科药物用法用量调整，包括停药、肌肉注射、口服等。二、重性精神病人随访内容*2、精神科用药情况*?精神科用药主要有抗精神病药、抗抑郁药、情感稳定剂、增效剂、缓解副作用的药物等。*?药物剂量和用法：长效短效、每天一次或两次、睡前或饭后服用、每次多少剂量等；药物的治疗作用：起效时间、无效、有效、部分有效；药物不良反应：恶心、体重增加、血象改变、心慌、口干等；对躯体疾病影响：抑制呼吸、心脏传导阻滞。二、重性精神病人随访内容（三）社会功能恢复情况1、个人角色和功能个人角色是否能胜任（父亲、母亲、女儿、儿子、员工、下属、上级）？是否有角色错位和缺如？个人社会功能：是否可以自我照顾（洗漱、换衣、洗澡、服药、个人物品整理），是否可以照顾他人（父母、小孩），职业功能恢复情况（工作效率、业绩），社会角色恢复情况等。二、重性精神病人随访内容*2、社会交往和沟通*社会交往能力恢复情况体现在能否与朋友、同事、邻居交往，结交新朋友能力，公共场所表现如何（恐怖、自然、紧张）等。自我表达能力恢复情况体现在能否表达自己的意见、想法和看法，自己情感的表达（愤怒不满宣泄），自己愿望的表达（对环境和他人的要求)等。能否领会他人的意图？*执行能力（意志活动和行为）恢复情况如何，是否出现懒散、退缩、隔离、增强等。二、重性精神病人随访内容（四）药物副反应的表现和处理1、抗焦虑药不良反应及处理包括扎来普隆、丁螺环酮（齐比特）、左匹克隆（三辰）、咪达错仑（多美康）、笨二氮卓类。遗忘、困倦时建议驾驶机动车注意，出现胃肠道不适、恶心、口干、便秘、食欲减退应