护理质控细则

精心整理中卫市人民医院护理质量管理考核细则一、护理管理考核标准（100分）目标任务质量标准分值扣分标准指令性工作认真完成医院及护理部下达的各项任务。3不执行不得分，执行不到位每次扣.05—2分人力资源管理科室人力资源配备符合医院要求；实行弹性排班；各班班次合理，老、中、青结合；职责明确；无薄弱环节；自主排版申请人性化、有内容。31项不合理扣0.5分护理文书各种护理管理资料齐全、规范；护理工作有年、月计划及周安排；优质护理体系健全；有目标、计划、总结，并具体落实。10无相关资料每份扣1分，资料不符合要求每份扣0.5分护理三级质控及重点环节科室三级质控组织健全，按质控标准定期自查，有实际记录内容，进行持续改进有效落实；重点环节管理到位，专科特点突出；职业防护有措施，落实到位；10无相关资料每份扣1分，1项不合理扣0.5分不良事件不良事件上报及时，科室有月、季、半年、年讨论内容，用根因法进行分析：有事件还原、确定根本原因、有讨论分析、针对性进行整改、间断性效果评价8隐瞒不报扣8分，无相关资料每份扣1分，1项不合理扣0.5分，讨论内容无实质性每份扣0.5分规培及继续教育规范化培训有计划、目标，分层培训和定期考核有记录，激励机制落实到位6无相关资料每份扣1分，资料不符合要求每份扣0.5分护理教学管理实习带教资料完整。计划、小结、总结齐全，查房、教学等均按教学大纲及护理教研室具体要求落实5无相关资料每份扣1分，资料不符合要求每份扣0.5分核心制度执行100%护士掌握各项核心制度，并有质量的规范落实，护士长有督导检查记录14未掌握核心制度内容每人每项扣1分，每人每项未落实扣1分，落实与制度不符者每人每项扣1分精心整理常规、流程及预案专科护理常规、流程及应急预案，正确执行，有查对，有措施，落实到位有记录，护士长有督导检查记录10未掌握相关内容每人每项扣1分，每人每项未落实扣1分，落实与内容不符者每人每项扣0.5分投诉、纠纷积极、主动、正确处理护理纠纷及投诉事件或可能出现的护理纠纷或投诉事件10每起纠纷扣1分，不积极主动正确处理扣0.5分纠错能力发生问题及时纠正，不重复出现6问题第二次出现未及时纠正者，每个问题扣0.5分，再次重复出现者扣分叠加，以此类推。科学研究科室开展新业务、新技术和专案改善，有进度和持续评价效果，资料齐全5无课题不得分；有目标但未按进度推进者每月扣0.2分病区管理病区环境清洁、安静、不噪杂；科室陪探视人员管理规范；病室一患一陪护；探视人员少101项不合格扣0.5分二、护理人员规范化服务考核标准（100分）目标任务质量标准分值扣分标准仪容仪表1、仪表端庄大方、淡妆上岗、不施浓妆，微笑服务5日常常规检查及定期检查相结合。检查护士长、护士、护生仪表、仪容。每项不符合扣1-2分。2、头发清洁无异味、不染异彩发53、头发前不过眉，后不过肩24、工作服清洁、无破损、衣扣完整、佩戴胸牌和胸表（手表）55、工作服衣领不可过高，自己的衣裤、裙不得超露出工作服、工作裤的底边36、燕帽平整干净、佩戴端正；戴圆帽是时头发不外漏，帽沿不可过低37、着浅色袜，忌穿膝以下丝袜或赤脚38、着白色护士鞋、保持清洁无污垢3精心整理9、不佩戴夸张饰品；手指甲清洁不染色310、不可穿工作服出入食堂、宿舍区及其他工作场所5仪态1、微笑服务、做到真诚、亲切、自然大方5日常常规检查及定期检查相结合。观察在岗护士长、护士仪态。每项不符合扣1-2分。2、站姿挺拔、忌双手叉腰。抱胸或插入口袋33、坐姿文雅、双腿并拢、忌跷二郎腿或抖动双腿34、步伐轻盈，忌左右摇晃，勾肩搭背，嬉笑打闹35、蹲姿优美，上身保持直立，拾物时，采取蹲姿，忌弯腰翘臀36、推车、托盘、持物、递物符合礼仪规范37、使用正确的引导方法，切忌伸出食指指点，努嘴示意或不理不睬38、工作场合举止端庄得体，不扎堆聊天，忌随地吐痰，乱扔垃圾，嚼口香糖，挖耳口鼻等不良习惯49、遇见来访者时，要主动行礼致意3语言行为1、主动问候患者，选择恰当的称呼及问候方式3日常常规检查及定期检查相结合，或暗访2名护士与患者交流，观察其言辞是否符合规范；随机抽查2名护士情景模拟或现场考核患者投诉处理。每项不符合扣1分，无论何因与患者或家属发生争吵者每次扣2分，被投诉服务态度恶劣，经查实一次扣5分，并记入个人当年医德档案。2、对患者热情相待，语调亲切和谐、自然33、使用敬语、谦语、雅语，做到和气、文雅、谦虚、尊重他人44、语言交流严谨、因人而异，通俗易懂，使用保护性医疗语言45、诊疗护理过程中，禁止接拨手机，不闲聊说笑46、抢救危重患者时，语调语气沉稳，避免给患者造成恐惧、惊慌47、接打电话，符合礼仪规范，使用规范化服务用语，交班查房等手机处于震动或静音，无铃声干扰28、不搬弄是非，不背后议论人，不谈论患者隐私29、操作失误，主动道歉，态度诚恳，能取得患者谅解2精心整理10、解决患者投诉、不满等事件时，能准确评估患者诉求，运用专业术语和相关法律法规，解释得当，用词严谨，能恰当保护自己和同事2三、患者安全、消毒隔离、急救药品、三房七室管理考核标准（100分）任务目标质量标准分值扣分标准精心整理患者安全管理有防范与减少跌倒、坠床与压疮的评估，落实病人告知制度，有高危警示标识，防范性护理措施落实有效。5查3名高危病人，未告知、无警示扣1分，一人未按要求评估扣1分，未建立监控单及翻身记录单扣1分，防范性护理措施落实无效扣1分。危重患者导管妥善固定，标识正确。4查3名病人，导管固定不符合要求扣0.5分，无标识扣1分。高危患者出科检查必须由护士陪同。1护士未陪同者扣1分。口服药发药服药到口率100%，发药后患者及护士签字。5发药不及时扣1分，发药单无护士双人核对签字扣1分。严格执行医嘱查对制度，双人查对全天医嘱，护士长每周查一次，医嘱打印及时齐全，查对后签全名。5抽查3名病人医嘱，一人一项不符扣1分，查对后未签名扣1分。低年资护士带教监管，无证人员及进科一年内的护士在上级护士的带教下开展工作。5监管不严扣2分，未按要求执行扣3分。消毒隔离严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。5掌握或执行不准确扣1分。酒精、安尔碘等消毒剂要密闭保存。一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期，使用时间≤1周。5一处不符合要求扣1分。手消毒液开启后注明开启时间，使用时间≤1月。5不符合要求扣1分护士在执行各种治疗操作前后洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。5手卫生未执行一次扣2分，执行不规范后1分；其他一处不符合要求扣1分各室紫外线、臭氧消毒、空气消毒机使用记录及时规范，符合要求；床单位终末消毒符合要求。3一处不符合要求扣1分精心整理医疗垃圾分类正确，毁形及时。一次性用物用后及时毁形处理符合要求：包装物、容器符合要求，污物筒及时关闭不长时间暴露在空气中。2一处不符合要求扣1分药品管理急救器材管理：1.急救器材做到五固定两及时：定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100%，及时检查维修，及时请领无过期。2.保持急救器材齐全，性能良好，处于备用应急状态。13物品不全，少一样扣2分，过期或未处于备用状态一样不合格扣2分。毒麻急救药品管理：1.所有毒麻急救药品保持一定基数，建立登记本，班班交接，使用记录符合要求。2.保证药品在有效期内，无沉淀变色，标签清楚无涂改。7药品基数不符每项扣1分，交接不清每项扣1分。药品变质、过期每项扣2分。高危药品管理:1.所有高危药品标示醒目、符合要求，保持一定基数，班班交接。2.保证药品在有效期内，无沉淀变色，标签清楚无涂改。5一项不符合扣1分。药品变质、过期每项扣2分。三房七室管理病区整洁，安全通道畅通；病室空气清新、无异味；病室床单元整洁，物品摆放有序.2一项不符合扣1分，安全通道不畅通不得分。治疗室整洁、物品摆放有序，固定药品使用补充及时，药品名称标识醒目，与包装盒一致。治疗车上层为清洁区，下层为污染区。5一处不符合要求扣1分。处置间整洁，物品摆放有序不杂乱2一处不符合要求扣1分。各班操作前后用含氯消毒液擦拭工作台及物体表面。2不符合要求扣1分。治疗室抹布专用，用后清洁消毒，晾干备用。2不符合要求扣1分。精心整理四、中卫市人民医院护理文件书写质量考核标准（100分）目标任务质量标准分值扣分标准体温单（20分）1、眉栏各项齐全，入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间、请假、外出等按要求填写。2每项不符合扣0.1分2、在体温单40-42℃之间相应时间栏内，纵行填写入院、手术、分娩、转入、转出、出院、死亡时间。23、T、P、R的测量次数，除医嘱要求外，应按常规执行并及时绘制。不发热者：新入院患者3天内每日测T、P、R二次；一般患者入院3天后，每天常规测T、P、R一次；手术（分娩）患者3天内每日测T、P、R四次；危重、心电监测患者每4小时测T、P、R一次。发热者：体温在37.5-38.9℃者，每日测量四次；体温在39℃以上，每4小时测量一次；体温恢复正常（37.5℃以下）3天后，改测体温每日一次；物理或药物降温者，半小时后复测体温，有降温标识。64、脉搏呼吸按要求规范进行绘制。35、使用呼吸机的患者，在呼吸栏内以“R”表示并在危重患者护理记录单上记录。26、患者因外出进行诊疗活动或拒测等原因未测常规体温的，应据实在35℃以下注明“外出”等。2库房卫生整洁，物品归类防止，符合药械管理要求。一次性耗材按使用情况计划领取，不积压物资。一次性耗材名称标识醒目，有序分类摆放，无破损及过期现象。物品不得在地面堆放。9一处不符合要求扣1分。水电安全及病房设施完好。3上一班出现问题护士长不知道不得分精心整理7、血压、身高、体重、尿量、大便次数、出入量、药物过敏、其它等按要求规范填写。8、大小便次数：无大小便，以“0”表示，经灌肠后大便1次则以“1/E”表示；灌肠后无大便，则以“0/E”表示；若因手术需要对已大便的患者灌肠，灌肠前后各大便一次用“11/E”表示；大小便失禁用“※”表示;不能自行排尿行导尿者以“尿量/C”表示。3护理评估（20）1、入院告知书签字项目齐全，确认签字当班内完成。5每项不符合扣0.2分2、评估单项目填写齐全、无漏项，评估内容依据护理真实、客观的评估，与医疗保持一致。53、评估单中的阳性资料有相应的处理措施及记录。54、跌倒/坠床、压疮、导管脱落评估表，评分准确。5护理记录（50分）1、护理观察记录单语句通畅，医学术语准确，无错别字。5每项不符合扣0.1分2、准确记录生命体征。33、一般患者按护理级别要求规范记录，患者病情变化随时有记录。54、护理记录从护理观察的角度，动态、连续反映患者的客观情况，包括护理措施与治疗效果，记录体现专科特点；健康教育、专科指导有针对性。55、手术当日有记录，术后患者记录返回病房的时间、麻醉清醒时间与状态、生命体征、伤口情况、引流情况等，术后前3日每天至少记录一次。56、动态记录压疮及易患压疮患者的皮肤状况，卧位和翻身情况。37、各种管道护理正确，至少每班记录各种引流管是否通畅，描述引流物的颜色、性状、引流量等，拔管有记录。5精心整理8、准确记录出入量。小夜班（19:00)小结12小时出入量，大夜班（7:00)总结24小时出入量，统计时间不足24小时的，按实际时间数计算。59、健康教育计划体现阶段性宣教、评价。510、因抢救原因，未能及时书写危重患者护理记录，应在抢救结束后6小时内（本班）尽快据实完整补记，并加以注明。511、遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，总体书写质量好。4医嘱执行（10分）1、护士审核医嘱的合法性、正确性后，按要求规范执行（立即、临时、长期）医嘱，无遗漏,先处理临时医嘱，后处理其它医嘱，做到先急后缓。5每项不符合扣0.2分2、医嘱执行后，护士据实、及时签字。5五、基础护理、分级护理、整体护理质量考核标准（100分）目标任务质量标准分值扣分标准整体护理质量（参照附表1）规范化服务及沟通（5分）1、仪表、行为符合要求21、现场查看患者2、查看护理记录3、访谈患者一项不符合要求扣0.5-1分2、沟通时：面部表情、语速、语调、用词、肢体语言合理，自然、大方，符合职业要