提高产科质量降低剖宫产率

2019年8月22日星期四蒋琰瑛嘉兴市妇幼保健院对每例孕妇评估：高危？低危？能阴道试产？必须剖宫产？产程观察是什么？高危内容基本情况异常妊娠分娩史妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病能否阴道试产胎儿产道产力大小缺氧软产道骨产道最活跃的因素头盆相称就能试产固定因素产道、胎儿、产力胎位：头位可试产横位、复式先露，剖宫产臀位：看条件和孕妇意愿胎儿大小估计：巨大儿（4000g）剖宫产，多胎大部分需剖宫产（4000g肩难产3～12%）（4500g肩难产8.4～22.6%）宫高35cm（排除羊水过多，排空小便测量）初产，头位，38周，先露高浮宫高+腹围140cmB超：胎儿双顶径10cm，股骨长≥8cm，腹围33cm孕妇腹壁脂肪厚（肥胖），家属史，糖尿病可能巨大儿胎儿体重估计方法胎儿缺氧：慢性缺氧或急性缺氧（产时）慢性缺氧：妊高征、延期妊娠、过期妊娠、糖尿病、ICP胎盘功能评价：羊水量减少是慢性缺氧信号(每周一次B超)胎动正常、胎监正常、胎心正常表示胎盘功能正常胎儿缺氧胎儿缺氧症状：（孕后期）胎动10次/12h，或3次/h，或遂日下降50%胎监NST无反应型或晚减频发、基线平5bpm（假阳性、假阴性率高)（侧卧）20分，无饥饿B超生物物理5项评分≤3分是明显缺氧胎心120，160次/分羊水Ⅲ0混浊脐带绕颈≥2周，易发生产时急性缺氧ICP（皮肤瘙痒，胆汁酸11ummol/L，肝酶轻→中度升高，很少85u）绒毛间隙胆盐沉积，宫缩时缺氧→胎儿死亡骨盆评估身长：1.5cm体重：肥胖骨盆外测量：临界骨盆或产程延缓需做骨盆内测量，正常26-28-19-9cm，比正常小2cm，骨盆狭窄附：骨盆内测量方法软产道评估宫颈软组织很可能有头盆不称头盆不称的可疑临床症状初产头位孕38周后头未入盆骨盆外测量，骶耻外径或坐骨结节间径临界或狭窄产程进展延缓，宫缩好，儿头已入盆，骨盆内测量后处理早破水（查原因）宫口开3cm左右，宫缩时用腹压,膀胱充盈,排尿困难，肠胀气继发宫缩乏力，胎头下降缓降肥胖“肿瘤”致软产道狭窄产力评价——产力是分娩最活跃因素产程图应用3cm1cm/2-3h3-4cm1.5h4-9cm2h9-10cm30分2h正常潜伏期宫口开大速度1cm/2-3小时头位，初产潜伏期平均8小时，≥16小时为潜伏期延长潜伏期胎头高低判定活跃期降速0.86cm／h假临床：孕妇感腹痛，影响进食，睡眠，精神紧张需治疗检查：宫缩不规则，不伴宫颈扩张。处理：孕足月排除头盆不称,无胎窘给予镇痛，休息后根据条件可引产。杜冷丁75mg异丙嗪（非那梗）25mg临产标准：宫缩伴宫颈消失→扩张，伴胎头逐渐下降肌注，鼓励进食，排空膀胱25-30〞5-6ˊ下降、内旋转、俯屈→仰伸、外旋转潜伏期常见的头盆不称早期症状1.潜伏期延长伴早破水（无头盆不称：防感染12h引产）2.潜伏期延长，未破水孕妇疼痛感剧烈，而实际宫缩不强伴胎头下降延缓（无头盆不称，无宫颈难产、无胎窘）（休息后，加强宫缩）（休息有药物和麻醉）潜伏期常见的头盆不称早期症状3.潜伏期胎头下降延缓，羊水未破（无盆不称、无胎窘）（破水/后观察）4.宫口开2cm-3cm用腹压(大部分为头盆不称)以上4条均需注意胎儿窘迫，重新评估（阴检）头盆是否相称5.持续性弱宫缩状态伴胎窘注意鉴别胎盘早剥和子宫肌发育不良正常活跃期宫口开大速度：3-4cm约1.5小时4-9cm约2小时9-开全约30分钟（平均1cm/h）活跃期（约４小时）活跃期常见的头位难产先兆症状1.孕妇痛感强烈，甚至不吃不睡，烦燥，用腹压膀胱充盈，排尿困难，胎头下降延缓——排除头盆不称，麻醉镇痛（有血尿，子宫下段压痛是先兆子宫破裂症状）2.宫口开大速度1.2cm/h（初产）1.5cm/h（经产）阴检：无头盆不称，人工破膜（头位正常，骨盆内径正常）破水后胎头能随宫缩下降示头盆相称无胎窘，羊水清，破水后2小时宫缩仍弱可加强宫缩称活跃期延长3.活跃期宫口扩张停止≥2小时，称活跃期停滞（处理同上）4.宫缩强，胎头下降延缓，下腹有压痛或病理收缩强，是先兆子宫破裂症状二产程延长：初产2小时(硬麻无痛3小时)经产1小时二产程胎头下降延缓：宫口开全，已破水，胎头下降停止1小时阴检：无头盆不称，头位正常，已破水加强宫缩或产钳第二产程（无胎窘）枕横位枕后位大部分自然分娩或产钳、胎吸持续性枕横位、枕后位剖宫产转正胎头，加强宫缩•前囟前露，前不均倾位，颏后位•面先露，复式先露均需剖宫产手触诊胎监图象（照片）1.胎心率基线（无宫缩持续10分钟）基线率：正常120-160bpm/分摆动：胎心率的变异振幅及变异频率基线波动范围（10-25bpm）——振幅变异频率/每分（≥6次）——变异频率评价宫缩强弱的方法2.一过性胎心率变化胎心率与宫缩关系加速↑15bpm以上持续15秒是胎儿良好表现减速：早减（胎头受压）：减速与宫缩几乎同步，恢复快。变异减速（脐带受压）：减速与宫缩关系不规则，持续时间长短不一。下降70bpm，恢复迅速。晚减（胎盘功能不良，胎儿缺氧）：常在宫缩高峰后出现，下降缓慢，降幅50bpm，持续时间长，恢复慢，形态不一。