PICCO2参数临床应用

PiCCO2参数临床应用及问题处理华南区市场部付家红PiCCO是什么？它可以做什么？•（领先的、微创的）（血流动力学）监测仪•PiCCO2系统适用于需要监测心血管和循环容量的病人。这些人包括被施行较大手术而需要进行心血管方面监护的病人。•持续中心静脉氧饱和度的监测适用于所有危重症患者特别是感染并多脏器衰竭；严重感染的早期治疗与管理；通气模式的评估和优化；高风险外科手术患者的术中监护；内科急症以及患者的血流动力学快速评估通道的建立。什么是血流动力学？•血流动力学（hemodynamics）是指血液在心血管系统中流动的力学。研究主要包括：血流量：心输出量心脏泵的动力：心肌收缩力血液的容量：前负荷心脏克服的血管阻力：后负荷氧交换的场所：肺及其之间相互的关系。CO*每搏输出量SV*血压BP前负荷*心肌收缩力*后负荷*心率HRSVR*血流动力学参数之间的关系准确诊断，正确治疗CVPPiCCO2监测的参数有哪些？前负荷参数：胸腔内血容积ITBV全心舒张末期容积GEDV每搏量变异SVV脉压变异PPV流量/后负荷参数：心输出量CO每搏量SV系统血管阻力SVR心肌收缩力参数：全心射血分数GEF心功能指数CFI左心室收缩力指数dPmx心力输出CPI肺相关参数：血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI氧饱和参数：中心静脉氧饱和度ScvO2氧供DO2氧耗VO2SVCFIDpmaxGEDVBPSVR64岁男性，胆囊炎，感染性休克，机械通气BP100/55mmHgHR90次/分CVP5cmH2O你如何处置该病人，否考虑补充液体？PiCCO血流动力学参数•CI3.1/min/m2正常•SVI34ml/m2偏低•ITBVI901ml正常•EVLWI5ml/kg正常•SVV9%正常•SVRI802偏低•GEF27正常提示外周血管扩张引起低的有效循环血量给予去甲肾上腺素升高血压提高有效循环血容量再次测量PiCCO数值：BP130/70mmHgHR85次/分CVP5cmH2OCI3.8/min/m2ITBVI920SVV9%EVLWI5ml/kgGEF27SVRI1300SVI44.7ml/m2总结•血流动力学不只是BPHRCO•除外关注前负荷肺水外心脏功能外后负荷SVRI也是重要的指标不能忽视什么是血流动力学不稳定？PA-CVaCO2血压尿量SCVO2乳酸心率变化血流动力学监测的目的•维持组织器官灌注和血流动力学稳定－－危重病人全身稳定的核心,基石•血流动力学不稳定的评估－－及时发现异常环节，改变治疗策略•指导血流动力学支持治疗－－实现滴定式治疗——动态平衡器官功能（容量状态，组织灌注，心脏功能，肺水，尿量）临床判断缺乏准确性•医生常常相信自己的判断,但自信与准确性之间并无相关性•与经验较少的医生相比,尽管有经验的医生更为自信,但他们的判断并不准确•医生不应盲目根据自己对心脏功能的判断,作为治疗决策的依据DawsonNVetal.Hemodynamicassessmentinmanagingthecriticallyill:isphysicianconfidencewarranted?MedDecisMaking1993;13:258-266血流动力学监测是临床需求湘雅医院张丽娜循环治疗器官功能呼吸功能：肺水肾脏功能：尿量重症患者治疗精髓——平衡治疗前负荷，容量反应性后负荷心肌顺应性组织灌注评估风险评估基础状态评价可接受状态血流动力学监测是关键PiCCO技术ParametersforguidingvolumetherapyIntroductiontothePiCCO-TechnologyCO心排量Volumetricpreload容量负荷EVLW肺水Contractility收缩力个性化的容量管理（动态的平衡）-静态参数-功能性参数-参数正常值正确解读正常值CI3.0–5.0l/min/m2SVI40–60ml/m2GEDI680–800ml/m2ITBI850–1000ml/m2ELWI*3.0–7.0ml/kgPVPI*1.0–3.0SVV10%PPV10%GEF25–35%CFI4.5–6.51/minMAP70–90mmHgSVRI1700–2400dyn*s*cm-5*m容量管理的高级目标无HR代偿无心肌收缩力代偿两者都没有代偿容量充足最佳CO就是没有代偿17CI=SVIxHRTheareaunderthethermodilutioncurveisinverselyproportionaltotheCO.热稀释曲线下的面积是与CO呈反比的。36,537510ThermodilutioncurvesNormalCO:5.5l/minIntroductiontothePiCCO-Technology–Thermodilution36,53736,537TimelowCO:1.9l/minHighCO:19l/minTimeTimeTemperatureTemperatureTemperature1、热稀释曲线怎么来的？为什么有锯齿？2、接受温度的时间快慢代表什么？3、温度时间曲线时间非常长提示什么？4、热稀释曲线平缓有可能是什么原因？如何处理？容量参数静态指标ITBV，GEDV动态指标SVVPPVGEDV参数意义定义：整个心脏四个腔室血量总合，即：在舒张末期心房和心室的血量总和，心脏储备量。GEDIisindexedto“理想体表面积”前负荷是充足CO的必要前提GEDI临床应用中的几个问题？循环血容量的不足（相对、绝对）GEDI注意使用理想体表面积（理想体重）需要输液病人，通过GEDI升高检讨液体是否进入到有效循环中液体负平衡的病人，通过GEDI降低来评估有效性急性炎症血流动力学模式心功能参数的临床应用sv1、评价心脏功能2、趋势可以追踪正性肌力药物的有效性25•心血管状态信息的重要指标•控制容量和血管活性药物应用的重要决定因素(MAP–CVP)x80SVR=CO后负荷参数临床应用SVR=SystemicVascularResistanceFlow(CO)=血管收缩:Flow(CO)血管舒张:Flow(CO)压力阻力后负荷直接影响COEVLWI解决了如下问题:PVPI、EVLW、PBV解决了如下问题:肺水有多少?为什么会有这些量的肺水?判断肺水肿的种类（静水压肺水肿？渗透性肺水肿？肺水血管外肺水的监测临床意义评估临床容量治疗风险上具有重要价值定量定性EVLW的（病理）生理意义肺内所含的水份可因左心衰竭、肺炎、脓毒症、中毒、烧伤等原因而增加。EVLW的增加是因为液体向组织间隙渗出增加，一种是血管内滤过压的升高（左心衰竭，容量过多）另一种是肺血管血浆蛋白通透性增加引起，血浆蛋白产生的胶体渗透压会将水份拉向组织间隙（内毒素休克，肺炎，脓血症，醉酒，烧伤）。EVLW是唯一可以在床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤情况的参数，特别是当肺水肿由肺血管通透性增加引起时。上述情况下得出的血气和肺功能指标没有器官特异性，因为它们不仅受肺部状态的影响，而且受到肺灌流和通气状况的影响。EVLW与氧合指标之间的相关性在r=0.5左右[55,63,66]。在81个重症ICU病人中EVLW与死亡率的关系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。死亡率升高直至超过70%时都伴随EVLW的升高中心静脉氧饱和度的临床应用持续中心静脉氧饱和度的监测适用于所有危重症患者感染并多脏器衰竭；严重感染的早期治疗与管理；通气模式的评估和优化；高风险外科手术患者的术中监护；内科急症以及患者的血流动力学快速评估通道的建立。持续动态监测SCVO2对重症患者临床循环组织灌注监测具有重要意义脓毒症低SCVO2的发生率？研究背景:SCVO2监测可反映全身组织缺氧，预测危重患者预后，EGDT实验证实将SCVO2作为早期目标治疗可改善脓毒症预后。研究方法：荷兰ICU中进行的多中心观察研究，监测所有入住ICU患者CVP、HCT、Lac及SCVO2，观察低SCVO2的发生率。PAvanBeest,JJHofstraetal,Theincidenceoflowvenousoxygensaturationonadmissiontotheintensivecareunit：amulti-centerobservationalstudyintheNetherlands.CriticalCare2008•SCVO2也许备受争议，但目前仍是液体复苏的目标；•尤其是SCVO2动态的改变意义更显著，△SCVO2可能可以用于液体反应性评估。持续动态监测SCVO2对重症患者临床循环组织灌注监测具有重要意义-+33O2consumptionO2deliveryO2transportO2intakePiCCO-Technology综合化评价——最优化组织氧合CeVOX-Technology-+容量?血管活性药?正性肌力药?浓缩红细胞?治疗方案?机械通气-++-+总结•循环管理是重症患者治疗的核心，掌控平衡点至关重要。•循环管理需要血流动力学监测。•临床需结合氧供氧耗、容量状态、容量反应性、心肌收缩力、后负荷，血管外肺水定量及定性等综合因素指导循环管理，严格遵守循环管理流程；•有监测，必须有治疗，有治疗必须有反馈，无限接近终点目标。THANKSFORYOURATTENTION.电话：[phone]邮箱：[e-mail]网址：