内科科室会议

内科科室会议晏振海2017年10月13日19：00主要议题•一、晨交班规范•二、科室规章制度及考核•三、病历及医嘱书写要求•四、医疗安全•五、传达近期医院的安排及工作目标•六、怎样达成目标晨交班规范（试行）•1、交班时间：每周一至周日上午8：00•2、交班地点：医生办公室•3、参加人员：全科人员。•4、主持人：科主任或护士长5、一般要求：•（1）卫生要求：夜班值班人员负责办公室的卫生达标：要求每天交班前完成卫生工作，保持桌面及地面干净整洁，电脑及打印机清洁无尘，桌面无杂物堆放。•（2）参加人员仪表整洁，站姿精神，注意力集中，手机关闭响铃。•（3）交班站位：按矩形站位，科主任带领医生立于一侧，护士长带领护士立于一侧（按高矮秩序排列）。6、交班流程：•交班开始→值班护士交班→值班医师交班→科主任或护士长总结并提出工作要求→危重病人护理人员要床头交接班。7、交班内容•（1）护理交班：住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、一级护理、病危、病重、死亡人数，以及新入院、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面护理交班报告。•（2）医疗交班：对护理交班进行补充。重点介绍危重病人、手术病人及夜间有病情变化并采取诊疗措施的患者。•（3）科主任或护士长传达上级指示，会议精神，对医疗护理工作存在的问题进行纠正。德慧医院内科考核管理制度••为全面贯彻执行医院的各项规章制度，认真遵守和落实各项医疗操作规范，不断提高科室医疗业务水平，提升医疗护理服务质量，强化和确保医疗安全，充分调动全科医护人员的积极性和主动性，更好服务于广大患者，结合本科实际做出以下规章制度：劳动纪律管理及医德医风监督(总分50分，扣完为止)•1、无故不服从科主任、护士长排班或工作调配，影响科室正常工作秩序，以及未按请假规定无故缺勤一次扣20分。•2、无故迟到、早退、溜岗、私自调班、不按时交接班一次扣5分。•3、上班时间工作不在状态，长时间打私人电话、扎堆闲聊，做与工作无关的事一次扣10分。•4、无故未假不参加科务会和科室相关的业务学习、培训等一次扣20分，同时算缺勤一天。•5、着装必须整洁，未按统一规范穿戴工作服（帽、鞋），未佩戴胸牌（上岗证）发现一次扣5分。•6、工作中因服务态度差，与患者及家属发生争吵甚至纠纷，以及因医德医风问题被投诉的无论是否属实每次扣20分。医疗质量和医疗安全管理(总分50分，扣完为止)•1、在诊疗过程中，存在违反相关《医疗核心制度》的行为经查实一次扣10分。具体包括如下：•(1)接诊病人时，未按首诊负责制进行及时合理处治，存在明显责任性失误或过错，或是存在推诿病人的现象。•(2)未认真履行值班、交接班制度，值班期间或交接班时未尽到其应有的职责和义务。•(3)不按规定查房和参加查房，或未及时写好查房记录。•(4)未及时组织或参加危重患者的抢救治疗，未及时做好抢救记录。•(5)存在住院病历书写不规范、不及时的，对月底拖欠出院病历每份5分。•(7)不按规定将疑难病例提出且进行讨论的，或讨论后未记录。•(8)在诊治过程中，未认真执行查对制度。•(9)不按规定对病人进行转院转诊的行为。•(11)对相关病例，未认真执行会诊制度。2.在诊疗过程中，存在违反相关操作规范的行为经查实一次扣5分。具体包括如下：••(1)有违反《医疗技术操作规范》的情况，如操作前对患者病情不熟悉，准备不够充分，或操作时消毒不严格，无菌观念不强，操作方式和步骤不正规，或操作后未进行必要的观察和处理。•(2)有违反《医疗设备操作规范》的情况，如操作前未看说明书或根本不熟悉设备的操作流程和注意事项，未对设备进行故障排查，不按常规操作，不爱护医疗设备，未按规定填写相关记录等。•(3)有违反《医疗废物操作规范》的情况，如未按规定对医疗废物进行分类存放，或未按规定对医疗废物做毁形等。3、对违反院感防控管理及传染病登记报告制度的经核实一次扣10分，不按规定登报药品和器械不良反应的经核实一次扣10分。4、接待新入院病人必须作好入院介绍。现场检查或询问病人，未落实、效果不佳、介绍内容不全、不及时扣5分/次。5、医嘱执行：护士熟悉医嘱查对制度，及时执行医嘱，服药、注射、输液严格执行“三查八对”，记录及时、完整。静脉输液瓶加药后签名，加药后核对安培签名，各类医嘱执行单、输液卡执行后签名，并保存至病人出院。护士每天总查对医嘱后在处方上双人签名。查看相关记录。查对制度执行不好、记录不完整均一项扣5分/次。6、基础护理：做好晨晚间护理，保持病房及病床单元床整洁。•7.护理文件书写：书写及时，准确完整，质量符合要求。漏一份护理记录，字体马虎，扣5分/次。•8.采集检验标本：严格查对、选择合适容器，放置环境符合要求，及时送检，送检确保标本安全、完好，标识正确、清晰。现场查看及询问病人，标本遗失、摔破、标识错误或错、漏采集，未采集检验标本的病人又不交班的每项扣5分/次。导致护理差错者由护理部处理。•9.做好口头、床边交接班：每班执行口头、床边交接班，交班内容完整。重点病人做到交接治疗、用药、病情、皮肤、输液、引流等。未按要求执行口头、床头交接班，交接内容不全或交接不清扣5分/次。•10.无差错事故严格执行“三查八对”，严防差错事故发生。出现差错事故视情节轻重由护理部处罚。•总之每班要按规定完成本班工作内容，不完成一项扣一次，每月底由科主任和护士长统计登记并打分考核。•本规章制度仅限我科室内部适用，如科室人员有涉及违反医院相关制度和纪律的行为，必须同时接受医院给予的相应处分和处罚决定。•本制度自宣布之日起开始实施，全科室医护人员务必严格遵守，认真做好自己的本职工作，全心全意服务于广大病员同志。••德慧医院内科•2015年10月13日病历书写要求•一、以董院长培训的病历书写规范为基本要求进行书写；•二、强调完成时限：首次为8小时以内，尽量提前，因为护理那边写交班要参照医生所书写的进行，如拖延会影响护理交班；大病历24小时之内；知情同意书及乙类药品同意书24小时之内签定；出院病历每周一早上交上周一至周日出院的。•三、注意容易出错的几个地方：个人基本信息的一致性，联系人的字号，乙肝表面抗原，出院医嘱及出院带药，入院记录的基本项目，系统回顾里的阳性症状，心率与脉搏的一致性，辅助检查(只书写入院前的），辅检报告单与医嘱的一致性等。•四、病历与医嘱的统一：•1、按诊断病情为药，杜绝超范围用药；•2、按辅助检查的结果增加诊断及用药，杜绝无指征为药，也要避免有指征不用药；•3、医嘱有变动的必须在病历上的描述，争取所有的检查及用药都能在病历上找到相应的描述。•五、对出院和转院、转科、抢救等记录要详实，尤其是出院记录和出院医嘱。六、病历排序•1、在院病历：体温单（逆序）、长期、临时医嘱单（逆序）、住院病历、病程记录、病情知情同意书、乙类药品知情同意书、病危病重通知书、特殊治疗单、影像报告单（按超声、X线、CT的顺序）、心电图、化验单、入院须知、入院宣教、入院离院告知书、护理记录单（逆序）、住院首页、病人入院卡。出院病历排序•住院首页、病人入院卡、出院记录、（死亡记录、24小时内出入院记录、24小时内入院死亡记录）、诊断证明、出院证明、住院病历、病程记录、病情知情同意书、自费药品知情同意书、病危病重通知书、特殊治疗记录单、影像检查（超声、X线、CT）、心电图、化验单、入院须知、入院宣教、离院告知书、护理记录单、长期医嘱、临时医嘱、三测单。医嘱书写要求•（一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。•（二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。•（三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。•（四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。（五）医嘱单种类：•1.长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。•2.临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药及某些不宜分发的口服药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。•3.备用医嘱－－又叫预测医嘱，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。（六）医嘱书写顺序：长期医嘱：•第一项护理常规，如内科护理，儿科护理•第二项护理级别，如一级护理，二级护理•第三项饮食，如普食，半流食•第四项病重病危，如一般疾病不用写•第五项卧位，如半卧位，绝对卧床•第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入•第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。•临时医嘱：按处理的时间顺序书写。皮试•凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人判定结果及操作时间，用红色“＋”或蓝色－号记录在“（）”中，表示过敏不过敏。两人笔签全名。表示方法：协助判断者/操作者。•注意：下达出院医嘱后不能再有任何医嘱！医疗安全•影响医疗安全的主要因素有医源性因素（主要指医务人员言行不当给患者造成不安全感和不安全结果）、医疗技术、药源性因素、院内因素、设备器材及组织管理因素等。•医疗安全与医疗效果是因果关系，医疗安全直接影响社会与经济效益。不安全医疗会导致患者病程延长和治疗方法复杂化等后果，不仅增加医疗成本和经济负担，有时还导致医疗事故引发纠纷，影响医院的社会信誉和形象。医疗事故发生的五大原因•1、.人的因素•规章制度不健全，职责划分不明确，部门之间、个人之间对工作互相推诿、扯皮，造成医疗事故。思想重视程度低，不按技术操作规程工作，违章操作是造成医疗事故的主要原因。精神因素，如医护人员情绪过度兴奋或压抑时，都会造成注意力难以集中，自身控制失常，导致差错和事故发生。医疗技术水平低下，经验不足、技术能力差、缺乏协调能力者易发生事故，这一点在进修、实习大夫中表现尤为突出。•明知自己业务水平低，不足以处理疑难或危重病人，但为逞能好胜、炫耀个人，未向上级医师请示即擅自行动而致严重后果者，应列为责任事故。医疗事故发生的五大原因•2、机器设备因素：检查、诊疗设备在设计、制造、安装过程中存在重大缺陷和隐患，会造成医疗事故。•3、物料因素：包括药品、医疗器械、医疗卫生材料等。•4、环境因素：噪声、粉尘、烟雾、潮湿、缺氧、照明不足、放射源、交变磁场以及高低温环境会使人体自身调节困难，出现倦困乏力，严重时会损伤身体。•5、时间因素：节假日前后，刚上班或临近下班、夜班疲倦等，人们安全意识松懈，是事故多发期。医院责任方面的原因•1、工作责任心不强，服务态度生硬;对病情观察不仔细，导致诊断错误；值班不坚守岗位，抢救不及时；对急、危重病人不及时转院，延误治疗；•2、“马虎”现象：操作不到位，技术不精益求精，工作不踏实，敷衍了事，违反医疗操作规程；•3、违反《执业医师法》、《护士管理办法》、《全国医院工作条例》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》以及《乡村医生管理办法》等法律法规的规定，使纠纷发生后处于举证不力的境地；•4、更为严重的是上下级医师或同行之间在病人面前相互拆台，导致医患纠纷一触即发；•5、违反医疗机构的规章制度，不能服从管理。近期医院工作安排•一、宏观方面：提高医疗服务质量，提升医院服务水平，做大做强医院。•二、微观方面：规范医疗文书的书写，做规范化的医疗机构。10月任务目标•门诊完成9万元•住院部完成63人次出院病人•次均费用达到2800元•怎样完成？提升病人满意度•改善医疗环境：•1、病区保持干净整洁，每天两次的病床整理•2、规范病人的行为，东西尽量放到柜子里，柜面上的东西整齐摆放•3、垃圾入瘘提高服务质量•1、进一步加强查房和大查房制度，提升管床医生的业务水平•2、加强科室