疑难危重病诊疗思维

疑难危重病诊疗思维中国人民解放军总医院军医进修学院北京301医院急诊科孟庆义WHO报告目前医学平均误诊率约为30%；80%的医疗失误是由于思维（predictablementaltraps)和认识（cognitive)错误;20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误等）Peopletalkabouttechnicalerrorsinmedicine,butnoonetalksaboutthinkingerrors.一、初始诊断方向的确定：概率论诊断思维三要素：时间：季节、温度、清晨、深夜地点：门诊与病房、急诊与门诊、大医院与小医院人物：年龄、性别、转诊“面”与“线”性思维方式的运用。医学名家与一般医师的区别Bayes定理:诊断效率与先验概率成正比常见疾病的不典型表现，远大于少见疾病的典型表现。二、病理生理为导向：标与本“标与本”的关系古代治疗箭伤的笑话内科与外科抗心律失常药物：AF治疗；胸痛的处理AMI吗啡的止痛：知其然，还应知其所以然低血压的处理硝酸甘油输注后的低血压；心绞痛阈的概念AMI早期治疗与监护；体位早期危险性:溶栓后早期危险性;早发室早与晚发室早;诱发因素与时辰节律:三、治疗思维的逻辑性：三段论1.急性心肌梗死与恶心呕吐：（过去）为什么会出现这个问题？（现在）怎样监护与处理？（未来）有什么后果？纪事者必提其要，纂言者必钩其玄。--唐韩愈〈进学解〉过去：病理生理下壁MI，刺激迷走N;前壁MI，大面积；刺激迷走N;大面积MI,交感兴奋后迷走N;预后不良；药物作用；冠脉再通的标志；应激性溃疡；颅内并发症；现在：针对性治疗与监护胃复安，654-2，制酸剂，胃管，甘露醇，喂养；未来：将来可能后果误吸；水电解质及酸碱平衡紊乱；消化液的丢失，消化功能受损；贲门撕裂；屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高；对声带及咽部的影响；逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠休息2.饮酒后猝死：酒精在体内的代谢过程主要由肝中的乙醇脱氢酶（alcoholdehydrogenase,ADH）乙醛脱氢酶（aldehydedehydrogenase,ALDH）所制约。乙醇先在肝内由乙醇脱氢酶氧化为乙醛，乙醛经乙醛脱氢酶氧化为乙酸，乙酸转化为乙酰辅酶A进入三羧酸循环，最后代谢为CO2和H2O。在第一步反应生成的乙醛可刺激肾上腺素、去甲肾上腺素等物质的分泌，引起面红耳赤、心率快、皮温高等症状。善学者尽其理，善行者究其难。《荀子大略》头孢哌酮分子结构中含有N—甲基硫代四唑基团(MTT),MTT可抑制乙醛脱氢酶活性,从而使乙醛无法降解,蓄积在体内,造成乙醛中毒现象—双硫仑反应,又称双硫醒反应。患者出现面部潮红、诉头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心跳、气急、心率加速、血压降低以及嗜睡幻觉等,严重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、惊厥及死亡。饮酒后猝死：1.误吸、2.急性胰腺炎、3.心脏急症、4.脑出血、5.双硫仑样反应、6.低体温、7.横纹肌溶解、8.洗胃后低渗四、危重病诊治的关键：注意细节1、细节决定成败•有机磷农药中毒商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。可造成肺损害，可导致造成迟发性肺水肿、呼吸衰竭及迟发性死亡。其毒性作用与胆碱酯酶抑制无关。可能是中毒病例病情突然加剧的原因之一。胃管置入：胃食道损伤昏睡患者的体位及横纹肌溶解天下之难事,必作于易;天下之大事,必作于细.韩非子.喻老2、木桶原理（急性中毒）伴发和诱发其他疾病过程可能是致命的；如AMI，脑血管意外。不确定因素可能决定患者的预后，误吸，抽搐，心律失常。部分与整体的关系；低血糖与进食；腹泻与胃肠道休息；反复刺激性咳嗽：气管痉挛肺炎的辅助治疗（vitamin,营养，理疗）；便秘：脾曲与肝曲；容量负荷与补液试验；细微之处见精神激惹(agitation)定义：动作过多和出现有害动作。医疗护理工作中的刺激（插管、穿刺）；病情本身的变化（疼痛、恐惧等）；治疗：心理护理、音乐疗法、放松疗法等。镇痛剂、麻醉剂、镇静剂、肌肉松弛剂和神经安定剂等。搬运意外：1.颈椎损伤；2.神经反射（体液移动，胸腹心包腔液体）；3.窒息（痰液移动）；4.颅内压力变化-脑疝；5.血管内物质的移动；心脏肿瘤，下肢栓子移动-肺栓塞；6.纵隔移动对肺功能的影响；7.心包移动对心脏的影响；高钾血症的治疗葡萄糖和胰岛素同时静脉内注射。可使细胞外钾向细胞内转移。30分钟后见效，持续约4-6小时，可使钾降低0.5-1.2mmol/L。注射钙剂10%CaCl或葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射，3-4分钟；抗钾对心肌的作用1-3分钟出现，维持30-60min。注射钠盐五、危重病的诊疗思维：理性认识“灰箱”理论80%的医疗失误是由于思维（predictablementaltraps)和认识（cognitive)错误;20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误等）。Peopletalkabouttechnicalerrorsinmedicine,butnoonetalksaboutthinkingerrors.辩证唯物主义认识论：认识辩证发展的基本规律是实践、认识、再实践。这是一个相对完整的认识过程。从实践到认识的过程，也就是由感性认识到理性认识的过程。第一种错误：Ijustsawacaselikethis.意思是指“我刚看到和这个病相似的病例”。在临床实践中，最近的，尤其是印象深刻的事件，会影响医生的判断。如流感高发期的发热患者，很容易被误诊为流感，实际可能为泌尿系感染、脑膜炎或破伤风发作等。是在2003年SARS流行期间，医生们谈“SARS”色变。预防保持警觉状态医生要不停地给自己提问题，为什么是这种表现？会不会误诊？There’salotofthisgoingaround（和这个病相类似的病症，还有很多）。“警钟长鸣”这就是那种医学大家所谈的“如履薄冰”的感觉。最大可能的了解病史1、问诊要反复多次进行。2、全方位了解病史。3、结合辅助检查结果问病史。第二种错误：Irecognizethetype.意思是指“我明白这个套路”。医生的思维容易被表面现象、情绪和环境因素引入歧途；习惯性思维在作祟。某老先生因家人发现呼之不应，推之不动，疑似“昏迷”，于凌晨四点左右，送来急诊。预防贴标签效应固定思维模式在不同科室工作的医生，往往形成本专业固定的诊断思路，遇到患者就考虑是本专业范围内的疾病，很少考虑本专业之外的疾病。辅助检查误导瞎子摸象存在思维盲点不熟悉的领域不熟悉的领域，恰恰是误诊所在。作为一名心血管专业的医师，遇到患者时，不自觉地首先考虑心血管疾病，这是一种不自主的思维习惯。易忽略的领域护理方面和医疗机械相关方面的错误，也是误诊的重要因素，但易被临床医生所忽略。护理相关的失误，也应在查找其它方面的可能失误后进行。第三种错误：I’vegottodosomething意思：“我已经做了一些治疗”。医生喜欢在不明白疾病问题所在的情况下，就开始诊疗行动。如果治疗不正确，这些不正确措施本身就有可能产生新的问题（commissionbias)。一个外伤后失血、血压低的患者来诊，迅速进行大量补液和用升压药物；心绞痛发作服用硝酸甘油；预防当诊断不清楚时，最好不要做什么，Standthere.Thisbuysadoctortimetothink-Whichisespeciallyimportantwhentryingtoensurethatsomethinghasn’tbeenoverlooked.有句谚语讲到：偏离了轨道的火车继续开下去是非常危险的。要学会停下来思考－停下来，思考才是进步本质。这也是治“标”与治“本”的选择问题。虽然，大家都认为“急则治其标，缓则治其本”是急诊的基本原则，但必须明确，“急”时治“标”，是存在很大风险的，是一种无奈之举；“标本兼治”，“标本同治”，才是上佳选择。第四种错误：Ihate(orlove)thispatient.意思是指“我恨（或喜欢）这个病人。”即：情绪（emotion)影响医生的决策；医生应为“冷血”动物，至少在诊治疾病时，应该这样。正性情绪会减少检查力度，丢失不愿看到疾病的诊断；如对喜欢的病人，认为不会患致命的肿瘤。医务人员对自身及家庭成员的健康状况有忽略倾向。越是熟悉的人来看病，越容易误诊。负性情绪会蒙蔽医生的眼睛（如不愿意看病人和研究病人），有时不愿意进行更深一步的诊治（差不多就好啦）。预防当医患关系不良时，应换医生。有研究表明大多数病人均能感知医生的情绪。当医师自己的亲属等患病时，应当交给其他医生去管理，且不干预治疗决策，因为有感情参与其中，医生的决策容易出现偏差，这也是“医不自治”的道理。第五种错误：I’amalwaysright.意思是指“我永远是正确的。”医生刚愎自用，不接纳不同的意见。性格问题有些人性格倔强，认死理。这应该是做医生的大忌。孔子把人分成三种：生而知之者，学而知之者，以及困而知之者。自尊问题有些医生害怕别人超越自已。聪明的人应永远记住：“人外有人，天外有天”，谦恭的态度很重要。“不撞南墙不回头”预防加强个人修养富兰克林曾总结人的十三项美德：节制、静默、条理、决断、俭朴、勤劳、诚挚、正直、中庸、整洁、宁静、贞洁、谦逊。学会正确思考从实际出发、实事求是、注重实践、勤奋细心、勇于探索、承认缺点和不足、善于鸡蛋里头挑骨头、精益求精、要有责任心、别让问题从你身边溜走，或故意把问题踢给别人。学会运用毛主席提出的“三段论”：提出问题、分析问题、解决问题。六、急诊患者的诊断思维：共性与个性特征诊断法：在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。某些临床表现（定理）。可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。这要求临床医生在不断优化系统思维的基础上，对常见病因建立最合理的诊治思维模式，它是知识和经验的浓缩形式，是长期学习和反复实践的结晶。窥一斑而知全豹1、特征诊断法某些临床表现（特征）,可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。皮肤粘膜青紫发绀:亚硝酸基类中毒特征性樱红色:一氧化碳中毒气味有机磷中毒:特殊的蒜臭味，氯化氯代胆碱:鱼腥样臭味，硫化氢类中毒:蛋臭味。窥一斑而知全豹一叶落知天下秋2、规律诊断法无症状的中毒可能是非常严重的。百草枯中毒用抗生素的患者,喝酒出现不适,应考虑双硫仑样反应。在住院后12小时内若是意识程度并没有进步，那么就必须寻找其它引起昏迷的可能。大部分的急性中毒病人在住院几小时内，意识程度均会有明显的进步;巴比妥类中毒可需较长的恢复时间（24～36h)。天下之物，莫不有理〈朱熹.大学〉高血压急症患者紧急降压后症状不缓解，可能存在神经系统合并症。内科疾病，呕吐后多轻松；外科疾病多反之。没有太多体征的呼吸困难,要除外肺栓塞。“上感”后合并颈部淋巴结肿痛，要考虑坏死性淋巴结炎。需麻醉剂才能缓解的胸痛，须除外动脉夹层。淋巴结融合的疾病主要有淋巴瘤、结核和结节病。类似脓毒症患者出现肺水肿，要考虑毛细血管渗漏综合症。短期发热患者合并肾脏损害，要除外钩端螺旋体病；合并睾丸痛的长期发热患者，要除外布氏病；全身疾病合并有肾脏损害，要除外结缔组织病；血小板减少合并肾损害或精神症状，要考虑血栓性血小板减少症。七、容易失误的疾病：抓住重点急诊内科重点疾病急性心肌梗死急性胰腺炎感染性休克；缺血性肠病；脑干梗死；肺栓塞急性中毒；腹型过敏性紫癜主要矛盾与次要矛盾急性中毒诊断要点：健康人突然发病,按一般的常见病诊断标准难于下诊断者。多个器官损害，且原因不明者。非外伤性昏迷的年轻患者。同一工作环境