外科护理学配套光盘 胰腺疾病病人的护理

第三十三章胰腺疾病病人的护理学习目标识记：概述胰腺的解剖生理特点复述急性胰腺炎、胰腺癌等疾病的定义学习目标理解：描述急性胰腺炎、胰腺癌、胰岛素瘤病人的临床表现阐述急性胰腺炎及胰腺癌病人的处理原则比较胰腺癌及壶腹部癌临床表现的异同点概括急性胰腺炎及胰腺癌的病因、发病机制与病理生理运用：运用护理程序为急性胰腺炎及胰腺癌病人提供护理主要内容解剖生理概要急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺癌壶腹部癌胰岛素瘤解剖生理概要解剖大小：(17～20)cm×(3～5)cm×(1.5～2.5)cm重量：82～117g，第二大腺体分为：头、颈、体、尾四部分血供：丰富；静脉回流入门静脉淋巴：注入胰上、下淋巴结与脾淋巴结神经支配：交感神经、副交感神经及内脏感觉神经支配解剖主胰管：直径2～3mm•约85%的人胆总管与主胰管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头•约15%的人胆总管与主胰管分别进入十二指肠或有间隔副胰管：在主胰管上方，单独开口于十二指肠副胰管胆总管主胰管生理外分泌•胰液750～1500ml/d•含多种消化酶：胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等内分泌•胰岛内的多种细胞参与，以β（B）细胞为主急性胰腺炎(acutepancreatitis)病因与发病机制胆道疾病：我国的主要病因过量饮酒：西方国家的主要病因十二指肠液反流高脂血症创伤因素其他：饮食因素、感染因素、内分泌和代谢因素、药物因素等病理急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎临床表现症状•腹痛•腹胀•恶心、呕吐•发热•黄疸•休克和脏器功能障碍体征•腹膜炎体征•皮下出血Grey-Turner征Cullen征辅助检查——实验室检查胰酶测定——主要诊断手段之一•血清淀粉酶：发病2h后开始升高，24h达高峰•尿淀粉酶：发病24h后开始升高，48h达高峰其它检查•血清脂肪酶升高•血钙降低•血糖升高•白细胞增高、血气分析指标异常等辅助检查——影像学检查B超：主要用于诊断胆源性急性胰腺炎，了解是否存在胆囊结石和胆管结石CT：重要的诊断方法，能鉴别水肿性和坏死性急性胰腺炎MRCP：有助于判断胆管及胰管的情况处理原则非手术治疗•禁食、胃肠减压•补液、防治休克•镇痛和解痉：禁用吗啡•抑制胰液分泌及抗胰酶疗法•营养支持•预防感染•中药治疗处理原则手术治疗•胰腺及胰周坏死组织清除加引流术：最常用•胆总管切开取石、T管引流术•胃造瘘、空肠造瘘常见护理诊断/问题急性疼痛与胆道梗阻、胰腺及其周围组织炎症有关有体液不足的危险与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关营养失调低于机体需要量与呕吐、禁食和大量消耗有关体温过高与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓肿有关潜在并发症出血、胰瘘、肠瘘、休克、感染、MODS等护理措施非手术治疗护理/术前护理•疼痛护理禁食、持续胃肠减压抗胰酶药、解痉镇痛药舒适的体位护理措施非手术治疗护理/术前护理•维持水、电解质及酸碱平衡观察生命体征、神志等、监测电解质及酸碱平衡、记录24小时出入液量，必要时监测CVP及每小时尿量发生休克时迅速建立静脉输液通路，补液扩容酌情补充电解质护理措施非手术治疗护理/术前护理•维持营养需要量：PN、EN•降低体温•心理护理护理措施术后护理•腹腔双套管灌洗引流护理持续腹腔灌洗：冲洗速度为20～30滴/分保持引流通畅：持续低负压吸引观察引流液颜色、量和性状：警惕出血、胰瘘、肠瘘的发生护理措施术后护理•腹腔双套管灌洗引流护理维持出入量平衡：准确记录冲洗液量及引流液量拔管护理：体温、白细胞计数正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶测定值正常，可考虑拔管护理措施术后护理•空肠造瘘管护理管道妥善固定于腹壁保持管道通畅营养液输注的注意事项：现配现用，使用时间不超过24h；注意输注的速度、浓度和温度；观察有无腹胀、腹泻等并发症护理措施术后护理•并发症的观察与护理出血−原因：手术创面的活动性出血、消化液腐蚀引起的腹腔大血管出血、感染坏死组织侵犯引起的消化道大出血或应激性溃疡出血等护理措施术后护理•并发症的观察与护理出血−护理措施»密切观察生命体征、胃肠减压及腹腔引流管引流情况»监测凝血功能，使用止血、抑酸药物»大出血时需做好急诊手术止血的准备护理措施术后护理•并发症的观察与护理胰瘘−病人出现腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口流出无色清亮液体时，应警惕发生胰瘘护理措施术后护理•并发症的观察与护理胰瘘−护理措施»减少胰腺分泌：禁食、胃肠减压，使用生长抑素»严密观察引流液体的颜色、量和性状护理措施术后护理•并发症的观察与护理胰瘘−护理措施»取半卧位，保持引流通畅，必要时作腹腔灌洗引流»保护腹壁瘘口周围皮肤护理措施术后护理•并发症的观察与护理肠瘘−出现明显的腹膜刺激征，有粪便样液体或输入的肠内营养液流出，应考虑肠瘘护理措施术后护理•并发症的观察与护理肠瘘−护理措施持续灌洗，低负压吸引，保持引流通畅纠正水、电解质紊乱，加强营养支持指导病人正确使用造口袋，保护瘘口周围皮肤护理措施健康教育•减少诱因：治疗胆道疾病、戒酒、预防感染、正确服药等，预防复发•休息与活动•合理饮食：少量多餐•控制血糖及血脂•定期复查：出现并发症及时就诊慢性胰腺炎（chronicpancreatitis）病因及病理主要病因：胆道疾病和慢性酒精中毒主要病理改变：进行性的大量纤维组织增生，取代了正常胰腺组织临床表现腹痛体重减轻、消瘦消化不良糖尿病黄疸辅助检查实验室检查•血、尿淀粉酶可增高•粪便在显微镜下可见到脂肪球•部分病人尿糖和糖耐量试验阳性影像学检查：B超、CT、MRI等处理原则非手术治疗•病因治疗•饮食控制•补充胰酶•镇痛•治疗糖尿病•营养支持手术治疗•胆道手术•胰管空肠侧侧吻合术•胰腺切除术•内脏神经破坏手术护理要点心理护理饮食指导疼痛护理胰腺癌(pancreaticcarcinoma)病因长期吸烟：唯一公认的危险因素，与吸烟量呈正相关其他因素：高蛋白和高脂肪饮食、酗酒、糖尿病、慢性胰腺炎、遗传因素等可能与本病有关病理组织类型•导管细胞腺癌多见，约占90%•其次为腺泡细胞癌和粘液性囊腺癌等转移和扩散途径•局部浸润和淋巴转移为主•部分经血行转移至肝、肺、骨等处临床表现上腹痛——首发症状黄疸——主要症状消化道症状消瘦和乏力其他：发热、胰腺炎发作、糖尿病等辅助检查实验室检查•血清生化检查胆红素升高淀粉酶和血糖升高•肿瘤标记物CEA升高CA19-9升高：特异性较好辅助检查影像学检查•B超：首选检查方法•EUS：发现直径≤1.0cm的小胰癌•CT：常用检查方法•MRI和MRCP：MRCP可显示胰胆管扩张、梗阻情况，具有重要诊断意义•ERCP：显示胆管或胰管狭窄或扩张，进行活检•PTC和PTBD：术前减黄及引流处理原则根治性手术•胰十二指肠切除术（Whipple手术）•保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）•胰体尾部切除术姑息性手术•解除胆道梗阻：胆-肠内引流术、经内镜安置内支架•解除消化道梗阻：胃-空肠吻合术•区域性介入治疗辅助治疗•化疗、介入治疗、放射治疗、基因治疗等护理评估术前评估•健康史•身体状况•心理-社会状况术后评估•手术情况：麻醉、手术方式，术中出血量、补液量及安置引流管的情况•身体状况：腹部体征、引流情况、并发症等•心理-社会状况常见护理诊断/问题焦虑与对癌症的诊断、手术治疗缺乏信心及担心预后有关急性疼痛与胰管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关营养失调低于机体需要量与食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关潜在并发症出血、胰瘘、胆瘘、感染、血糖异常等护理目标病人焦虑减轻病人疼痛缓解或消失病人营养状况得到改善并发症得到预防或并发症被及时发现和处理护理措施术前护理•心理护理•疼痛护理：疼痛剧烈者，使用镇痛药•改善营养状态•改善肝功能：有黄疸者，静脉输注维生素K1•肠道准备•其他措施：控制血糖，胆道梗阻并继发感染者予抗生素控制感染护理措施术后护理•严密的病情观察•营养支持•术后并发症：出血、胰瘘、胆瘘、感染、血糖异常护理措施健康教育•自我监测•合理饮食•按计划化疗•定期复查护理评价通过护理，病人是否：•焦虑减轻，情绪稳定•疼痛缓解或得到控制•营养状况改善，体重得以维持或增加•并发症得到预防或并发症被及时发现和处理壶腹部癌临床表现与胰头癌有很多共同之处，故二者统称为壶腹周围癌胰头癌壶腹部癌恶性程度高低手术切除率低高5年生存率低高黄疸出现较晚较早黄疸特征进行性波动性胰岛素瘤临床表现低血糖诱发儿茶酚胺释放症•心慌、震颤、面色苍白、出汗、心动过速、乏力、饥饿等神经性低血糖症•人格改变、精神错乱、癫痫发作和昏迷辅助检查实验室检查•Whipple三联症：对诊断具有重要意义•空腹血糖测定•葡萄糖耐量试验•血清胰岛素水平•胰岛素与血糖比值测定影像学检查：B超、CT、MRI等处理原则及护理一旦确诊，应尽早手术切除注意血糖监测及饮食护理